指南概述

• 鼓励参与临床试验
• 适用癌症类型：鳞状细胞癌、腺鳞癌、腺癌和小细胞神经内分泌癌

指南更新内容

2025版第3版较2025版第2版

• CERV - 7：II - IVA期、无转移的一线治疗方案修订，新增派姆单抗相关内容
• CERV - F：放化疗首选方案修订，新增顺铂/卡铂 + 派姆单抗方案

2025版第2版较2025版第1版

• CERV - F：新增关于纳武利尤单抗和透明质酸酶 - nvhy皮下注射的脚注

2025版第1版较2024版第4版

• 整体：纳入SHAPE试验数据，广泛修订指南内容
• CERV - 1：临床分期修订
• CERV - 2：IA2 - IB1期保留生育功能的治疗方案及保守手术标准修订
• CERV - 3：IA1期非保留生育功能的治疗方案修订
• CERV - 4：新增IA2 - IB1期非保留生育功能的治疗路径及保守手术标准修订
• CERV - 5：临床分期及IB1 - IIA2期非保留生育功能的治疗方案修订
• CERV - 6：辅助治疗方案修订
• CERV - 7：IB3 - IVA期治疗算法修订
• CERV - 8：偶然发现浸润性癌的治疗方案修订
• CERV - 9：治疗方案修订
• CERV - 10：随访内容修订
• CERV - 11：局部/区域复发的治疗方案修订
• CERV - 13：小细胞神经内分泌癌分期及IB3期治疗方案修订
• CERV - 14：局部晚期疾病描述修订
• CERV - A：病理学原则，新增分子检测和生物标志物相关内容
• CERV - B：影像学原则，各分期检查建议修订
• CERV - C：评估和手术分期原则，各类手术适应症和目的修订
• CERV - D：放射治疗原则，各方面治疗建议修订
• CERV - F：全身治疗方案，各类治疗方案及脚注修订

具体章节内容

检查与临床分期（CERV - 1）

• 各临床分期情况：IA1、IA2、IB1、IB2等
• 偶然发现浸润性癌情况

各分期治疗方案

• IA1期（无脉管浸润）、IA2 - IB1期（无脉管浸润）、IA1 - IA2期（有脉管浸润）、IB1期不符合保守手术标准及部分IB2期（保留生育功能）（CERV - 2）
• IA1期（无脉管浸润）、IA1期（基于锥切/LEEP有脉管浸润）（非保留生育功能）（CERV - 3）
• IA2 - IB1期（符合保守手术标准）（非保留生育功能）（CERV - 4）
• IB1期不符合保守手术标准、IB2期和IIA1期（非保留生育功能）（CERV - 5）
• IB3期和IIA2期（非保留生育功能）（CERV - 5）
• 手术发现及辅助治疗（CERV - 6）
• IIB - IVA期（CERV - 7）
• 单纯子宫切除术后偶然发现浸润性鳞状或普通型腺癌（CERV - 8和CERV - 9）

随访与复发处理

• 随访（CERV - 10）
• 局部区域复发（CERV - 11）
• IVB期或有远处转移的复发（CERV - 12）

小细胞神经内分泌癌

• 初步检查（CERV - 13）
• 局部晚期疾病（IIA - IVA）（CERV - 14）

相关原则

• 病理学原则（CERV - A）
• 影像学原则（CERV - B）
• 评估和手术分期原则（CERV - C）
• 放射治疗原则（CERV - D）
• 全身治疗原则（CERV - F）
• 妇科生存原则（CERV - G）

分期（ST - 1）

证据类别与共识

• 除非另有说明，所有推荐为2A类

查找NCCN成员机构

• 网址：https://www.nccn.org/home/member - institutions

基本原则

病理学原则

• 鳞状细胞癌
  • 一般原则：由鳞状上皮构成，伴间质和/或外生性浸润，约占全球宫颈癌80%-90%，多数与HPV相关，HPV非依赖性较晚发病且分期较晚
  • 组织学：浸润性和有角的上皮巢，组织学类型包括角化型、非角化型等，非角化和基底样型多见于HPV相关肿瘤，HPV非依赖性多为角化型，建议用p16免疫组化和/或分子HPV分型确定HPV相关性
• 宫颈管腺癌
  • 一般原则：腺形成肿瘤，可与HPV相关或无关，建议确定HPV状态，大体表现多样
  • 组织学亚型：HPV相关腺癌包括常见型和黏液型，95%有p16块状表达；HPV非依赖性腺癌包括胃型、透明细胞型等，可用免疫组化染色鉴别
• 腺鳞癌
  • 一般原则：具有鳞状和腺分化的上皮肿瘤，约占宫颈癌5%-6%，临床结局与宫颈腺癌相似
  • 组织学：鳞状和腺成分混合，鳞状成分有丰富糖原，腺成分常为常见HPV相关腺癌
  • 免疫组化：p16通常过表达，可用其他免疫组化染色区分成分
• 宫颈神经内分泌癌（NECC）
  • 组织学描述：少见，临床侵袭性强，通常与HPV相关，形态类似肺神经内分泌癌，小细胞NECC是形态学诊断
  • 免疫组化：小细胞NECC对嗜铬粒蛋白等有不同阳性率，多数p16弥漫阳性，建议HPV原位杂交或聚合酶链反应检测

影像学原则

• 初始检查
  • 非保留生育功能的I期：考虑特定手术时推荐盆腔MRI，评估局部疾病范围可选盆腔MRI，IB1 - IB3期用PET/CT等
  • 保留生育功能：盆腔MRI评估局部疾病，IB1 - IB3期用PET/CT等
  • II - IVA期：盆腔MRI评估局部疾病，PET/CT等评估转移
• 随访/监测
  • I期：非保留生育功能根据症状决定影像检查，IB3等特定情况用PET/CT；保留生育功能术后6个月考虑盆腔MRI并每年复查
  • II - IV期：治疗后3 - 6个月用PET/CT等，考虑盆腔MRI
  • IVB期或复发：合适的影像评估疗效或确定进一步治疗
• 疑似复发或转移：PET/CT，考虑盆腔MRI
• 小细胞NECC
  • 额外影像：PET/CT + 脑MRI或CT + 脑MRI
  • 治疗反应评估：根据治疗方式选择影像检查
  • 监测：PET/CT ± 脑MRI或CT ± 脑MRI

评估和手术分期原则

• 切除类型和治疗适用性：根据分期分层治疗，微小浸润性疾病可保守处理，不同分期和情况有不同手术策略

临床分期与治疗

非保留生育功能

• 各期治疗：根据分期有不同的主要治疗方式，如放疗、手术等，部分情况可联合化疗
• 辅助治疗：阳性宫旁等情况需辅助放疗和化疗
• 监测：定期进行相关检查和评估

保留生育功能

• 各期治疗：特定分期和条件下可选择保留生育功能的手术，如锥形活检、根治性阴道子宫颈切除术等

偶然发现浸润性癌

• 治疗：根据情况进行放疗和化疗
• 监测：定期检查，注意细胞学检查的局限性

复发治疗

• 治疗：手术分期、放疗、化疗等
• 考虑因素：综合分子谱分析等

宫颈小细胞神经内分泌癌（NECC）

• 治疗：同步放化疗，化疗方案为顺铂（或卡铂） + 依托泊苷

其他注意事项

• HIV检测：特别是年轻患者，合并HIV的患者应转诊给专家，治疗按指南进行
• 膀胱/肠道受累：怀疑时需进行膀胱镜/直肠镜活检
• 生育保留手术：IB期特定肿瘤大小和组织学类型适用，小细胞神经内分泌癌和胃型腺癌不适用
• 诊断性切除：冷刀锥切是首选，LEEP在满足条件下可接受，切除上方应进行宫颈管搔刮（妊娠除外）

宫颈癌评估与手术分期原则

切除类型与治疗适用性

• 根治性子宫切除术
  • 适用于FIGO分期IA2、IB1、IB2及部分IB3 - IIA1期，不希望保留生育功能者
  • 与简单A型子宫切除术相比，切除范围更广，包括部分子宫颈旁组织、子宫骶骨韧带和阴道上1 - 2 cm，还会切除盆腔及有时切除腹主动脉旁淋巴结
  • 标准推荐为经腹开放式手术（1类推荐），腹腔镜根治性子宫切除术的无病生存率和总生存率较低
• 简单A型子宫切除术
  • 适用于满足保守手术标准的IA1 - IB1期患者
• 腹主动脉旁淋巴结清扫
  • 通常清扫至肠系膜下动脉水平，可根据临床和影像学结果调整
• 卵巢保留或移位
  • 可行时应考虑，以避免手术或放疗引起的绝经
• 晚期疾病
  • FIGO IIB期及以上通常不采用子宫切除术，美国多数采用根治性放化疗，部分国家部分IIB期可采用前期根治性子宫切除术或新辅助化疗后行根治性子宫切除术
• 放疗后复发或持续性疾病
  • 可考虑盆腔脏器清除术，术前评估排除远处转移，根据情况选择不同类型的清除术，手术应在经验丰富的中心进行
• 特殊情况
  • 极少数情况下，有证据表明放疗/放化疗后残留或复发小体积宫颈癌（< 2 cm）且无转移，可考虑根治性子宫切除术而非盆腔脏器清除术

前哨淋巴结绘图

• 适用于部分I期宫颈癌手术管理，肿瘤< 2 cm时检测率和绘图结果最佳
• 方法：宫颈直接注射染料或放射性胶体锝 - 99，术中通过直接观察染色、荧光相机或γ探针识别前哨淋巴结
• 位置：常见于髂外血管内侧、腹下血管腹侧或闭孔窝上部
• 病理超分期：有助于检测微转移，改变术后管理
• 成功关键：遵循前哨淋巴结算法，映射失败时进行侧方淋巴结清扫，切除任何可疑或明显增大的淋巴结

宫颈癌放疗原则

一般原则

• 外照射放疗（EBRT）采用基于CT的治疗计划和适形挡块，MRI用于确定晚期肿瘤软组织和宫旁受累情况，FDG - PET有助于定义淋巴结覆盖范围
• 放疗针对已知或疑似肿瘤累及部位，EBRT可照射盆腔，可联合或不联合腹主动脉旁区域
• 调强放疗（IMRT）技术可减少毒性，图像引导放疗（IGRT）确保靶区覆盖和正常组织保护
• 近距离放疗是所有原发性宫颈癌根治性放疗的关键组成部分，采用腔内和/或组织间途径
• 大多数接受EBRT的患者，在放疗期间同时给予含铂化疗，可联合或不联合免疫治疗
• 治疗应在8周内完成以获得最佳效果

一般治疗信息

• 靶体积
  • 定义了适形放疗中的相关概念，如GTV、CTV、PTV、OARs等，注意细节和可重复性
  • EBRT体积应覆盖相关区域，根据淋巴结情况调整，阴道下1/3受累时应覆盖双侧腹股沟
• 外照射治疗
  • EBRT采用多适形野或调强容积技术，IMRT可减少对肠道和关键结构的剂量，降低急性和慢性胃肠道及血液学毒性
  • 部分病例可考虑宫旁追加剂量，IMRT可采用同步整合推量（SIB）技术，立体定向体部放疗（SBRT）可用于孤立转移灶或再照射
• 剂量处方方案
  • 覆盖微小淋巴结疾病EBRT剂量约40 - 45 Gy，可考虑追加10 - 20 Gy，大多数患者放疗同时给予含铂化疗
• 完整宫颈的根治性放疗
  • 未手术患者，EBRT剂量约45 Gy（40 - 50 Gy），再用近距离放疗追加28 - 40 Gy，总剂量（EBRT + 近距离放疗）至高危CTV（HR - CTV）D90≥85 Gy（EQD2）或点A
• 子宫切除术后辅助放疗
  • 存在病理危险因素时考虑，覆盖阴道残端上3 - 4 cm、宫旁和相邻淋巴结区域，剂量45 - 50 Gy，可考虑追加剂量，阴道切缘阳性或接近阳性可考虑阴道残端近距离放疗
• 术中放疗（3类推荐）
  • 用于复发性疾病，在手术中对高危肿瘤床或无法切除的残留疾病给予单次高剂量放疗
• 再照射
  • 技术包括IORT、腔内或组织间近距离放疗、SBRT、IMRT或质子治疗，剂量需个体化

近距离放疗

• 是原发性宫颈癌根治性放疗的关键组成部分，通常采用腔内途径，可结合组织间途径，早期IA2期可单独使用
• 剂量处方方案
  • 点A是常用的剂量参数，传统低剂量率（LDR）点A处方剂量为70 - 80 Gy，不同情况有不同处方剂量
  • 组织间近距离放疗适用于腔内放疗不可行或解剖结构适合的情况，3D治疗计划可进行靶区和OARs的体积勾画
  • 图像引导近距离放疗可改善预后并降低毒性，目标是HR - CTV D90达到80 - 85 Gy，大病灶或反应差时应≥87 Gy，正常组织剂量应遵循指南

正常组织累积剂量约束

• 列出了完整宫颈、术后宫颈及近距离放疗时不同器官的剂量推荐，包括软约束和硬约束

子宫颈癌临床指南

概述

• 发病率与死亡率
  • 美国与全球现状
  • 不同种族与地区差异
• 组织学类型
  • 鳞状细胞癌（SCC）
  • 腺癌（AC）
  • 腺鳞癌（ASC）
• 病因与危险因素
  • 人乳头瘤病毒（HPV）感染
  • 其他因素

诊断与检查

• 适用范围
  • 涵盖组织学类型
  • 排除组织学类型
• 临床表现
  • 早期症状
• 诊断方法
  • 宫颈细胞学或巴氏涂片
  • 宫颈活检
  • 锥形活检
• 检查项目
  • 实验室检查
  • 影像学检查
  • 其他检查

分期与手术原则

临床分期

• FIGO 2018 分期系统
  • 修订内容
  • 淋巴结转移考虑
  • 淋巴血管间隙浸润（LVSI）影响

手术分期

• 病理评估
  • 指导因素
  • 评估内容
• 保守/保留生育功能方法
  • 适用情况
  • 手术方式
    • 锥形切除
    • 保守手术
    • 根治性宫颈切除术

全身治疗

小细胞神经内分泌癌（NECC）

• 放化疗
• 复发或转移性疾病
  • 一线治疗
    • 首选方案
    • 其他推荐方案
  • 二线或后续治疗
    • 首选方案
    • 其他推荐方案

其他情况

• 注意事项
  • 生物类似药替代
  • 药物不良反应
  • 治疗方案选择
  • 维持治疗
  • 免疫治疗毒性管理

妇科癌症生存者原则

身体影响

• 治疗相关毒性
• 手术风险
• 化疗并发症
• 雌激素缺乏症状
• 放疗并发症
• 免疫治疗长期影响

心理社会影响

• 心理影响
• 经济影响
• 人际关系影响

临床处理

• 常规医疗护理
• 评估方法
• 症状询问与转诊
• 特殊治疗建议
• 沟通与协调

额外指导

• 痛苦管理指南
• 戒烟指南
• 生存者指南

宫颈癌临床指南

非保留生育功能的治疗方法

• 手术分类系统：Querleu和Morrow手术分类系统描述根治性子宫切除术切除程度和神经保留情况，包括简单/筋膜外子宫切除术（A 型）、改良根治性子宫切除术（B 型）和根治性子宫切除术（C 型）
• 不同分期治疗方案
  • IA1 期：锥切、简单/筋膜外子宫切除术、改良根治性子宫切除术
  • IA2、IB1、IB2 和 IIA1 期：根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术（伴或不伴前哨淋巴结绘图）
  • IB3 期及以上：美国多选择根治性放化疗，国外部分病例可选择根治性子宫切除术或新辅助化疗后行根治性子宫切除术
  • 复发性或持续性中央型盆腔癌：盆腔脏器清除术可能是潜在治愈性手术选择

淋巴结绘图与清扫

• 前哨淋巴结绘图
  • 作用：减少早期宫颈癌患者盆腔淋巴结清扫需求，检测少量转移
  • 可行性：前瞻性研究支持早期宫颈癌患者前哨淋巴结检测可行性
  • 检测率和敏感性：荟萃分析显示检测率 89% - 92%，敏感性 89% - 90%
  • 重要因素：腹腔镜、双示踪剂、免疫组化病理评估
  • 局限性：术中评估敏感性有限，可能漏检微转移和孤立肿瘤细胞
  • 推荐：考虑前哨淋巴结绘图算法，直径＜2cm 肿瘤效果最佳，未绘图成功应行特定侧淋巴结清扫，移除可疑或肿大淋巴结
• 腹主动脉旁淋巴结评估
  • 相关因素：与盆腔淋巴结转移、原发肿瘤大小＞2cm、髂总淋巴结转移相关
  • 预后：手术排除腹主动脉旁淋巴结转移患者预后更好
  • 放疗：腹主动脉旁淋巴结受累患者扩大放疗野有治疗益处
  • 推荐：IB1 期及以上患者行腹主动脉旁淋巴结清扫术

微创手术方法

• 传统方法：根治性子宫切除术标准方法为开腹手术
• 既往研究：回顾性和前瞻性观察研究显示腹腔镜和机器人根治性子宫切除术与开腹手术肿瘤学结局相当
• 当代研究：多项研究质疑微创手术与开腹手术等效性，微创手术无瘤生存率和总生存率更低
• 建议：向患者详细告知不同手术方法肿瘤学风险和短期益处

病理学原则

• 病理学评估
  • Silva 分类系统：用于 HPV 相关宫颈内膜腺癌分层，考虑淋巴血管间隙浸润、间质浸润和分化程度，分 A、B、C 三类
  • 作用：补充 FIGO 分期，帮助识别低风险 I 期患者，指导保守生育保留治疗，但需前瞻性研究证实
• Sedlis 标准：包括超过三分之一间质浸润、毛细血管淋巴间隙受累、宫颈肿瘤直径＞4cm，主要用于鳞状细胞癌，组织学特异性列线图或可更好预测复发风险

预后和预测生物标志物

• 检测重要性：指导晚期或复发性疾病治疗选择
• 生物标志物及推荐
  • PD - L1：推荐检测，表达阳性（CPS ≥1）患者，帕博利珠单抗联合化疗（伴或不伴贝伐珠单抗）为一线治疗首选方案
  • 错配修复/微卫星不稳定：MSI - H/dMMR 肿瘤，帕博利珠单抗为二线或后续治疗首选方案
  • TMB：推荐检测，TMB - H（≥10 突变/兆碱基）肿瘤，帕博利珠单抗为二线或后续治疗首选方案
  • NTRK 基因融合：恩曲替尼和拉罗替尼对 NTRK 基因融合阳性实体瘤有效，可用于治疗
  • HER2：推荐 HER2 IHC 检测，曲妥珠单抗德鲁替康可作为 HER2 阳性（IHC 3 + 或 2 +）肿瘤二线或后续治疗选择
  • RET 基因融合：可考虑检测，塞尔帕替尼可作为 RET 基因融合肿瘤二线或后续治疗
  • HPV 状态/p16：推荐确定 HPV 状态，p16 IHC 和 HR - HPV ISH 可用于检测，HPV 相关癌临床结局更好
  • HPV 非依赖性腺癌：包括胃型、透明细胞型、中肾型和子宫内膜样型，各有病理特征和免疫组化表现

宫颈癌临床指南

初始治疗

• 早期宫颈癌
  • 手术或放疗
  • 生育保留算法
    • 适用于IA、IB1和部分IB2期患者
    • 小细胞神经内分泌肿瘤、胃型腺癌或微小偏离腺癌患者不推荐
• 各阶段治疗
  • IA1期
    • 保留生育
      • 锥切活检±盆腔淋巴结清扫
      • 切缘阴性且无脉管浸润可观察
      • 切缘阳性可重复锥切或根治性宫颈切除术
      • 有脉管浸润可根治性宫颈切除术+前哨淋巴结绘图/盆腔淋巴结清扫或锥切+腹腔镜盆腔前哨淋巴结绘图/淋巴结清扫
    • 不保留生育
      • 无脉管浸润且切缘阴性或不典型增生可筋膜外子宫切除术
      • 切缘癌阳性可改良根治性子宫切除术+前哨淋巴结绘图/盆腔淋巴结清扫
      • 切缘不典型增生可筋膜外或改良根治性子宫切除术或重复锥切
      • 切缘不典型增生或癌阳性且无法手术可行近距离放疗±盆腔外照射放疗
      • 切缘阴性且无法手术或拒绝手术可观察
  • IA2期
    • 保留生育
      • 根治性宫颈切除术和盆腔淋巴结清扫，可考虑前哨淋巴结绘图
      • 切缘阴性且盆腔淋巴结清扫阴性可锥切后观察
      • 无脉管浸润且符合保守手术标准可锥切+盆腔淋巴结清扫或前哨淋巴结绘图
      • 有脉管浸润推荐根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫
    • 不保留生育
      • 可手术者
        • 无脉管浸润且符合保守手术标准可筋膜外子宫切除术+盆腔淋巴结清扫
        • 有脉管浸润可改良根治性子宫切除术+双侧盆腔淋巴结清扫，可考虑前哨淋巴结绘图
      • 无法手术或拒绝手术可盆腔外照射放疗+近距离放疗
  • IB和IIA期
    • 治疗前可PET/CT排除盆腔外疾病
    • 治疗方式
      • 手术
      • 放疗
      • 同步放化疗
    • 各阶段细分
      • IB1期
        • 保留生育
          • 不符合保守手术标准或部分IB2期且肿瘤≤2cm可根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结清扫，可考虑前哨淋巴结绘图
          • 2 - 4cm肿瘤需谨慎选择生育保留方法
        • 不保留生育
          • 低风险且无脉管浸润且符合保守手术标准可筋膜外子宫切除术+盆腔淋巴结清扫
          • 不符合保守手术标准、IB2和IIA1期可根治性子宫切除术+双侧盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结清扫
          • 也可盆腔外照射放疗+近距离放疗±含铂同步化疗
      • IB3和IIA2期
        • 推荐外照射放疗+含铂同步化疗+近距离放疗
        • 根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结清扫为2A类推荐
• 晚期疾病
  • 包括IIB - IVA期，部分包括IB3和IIA2期
  • 治疗前推荐影像学检查评估淋巴结和转移情况
  • 治疗方式
    • 无淋巴结转移或仅局限于盆腔
      • 盆腔外照射放疗+含铂同步化疗+近距离放疗
      • 可接受的含铂方案
        • 每周顺铂
        • 卡铂（顺铂不耐受首选）
        • 顺铂/氟尿嘧啶
    • 腹主动脉旁淋巴结阳性
      • 无远处转移
        • 扩大野外照射放疗+含铂同步化疗+近距离放疗
        • 含铂方案
          • 顺铂单药
          • 卡铂（顺铂不耐受）
      • 有远处转移
        • 全身化疗±个体化外照射放疗
• 转移性疾病
  • 初始治疗常为含铂化疗
  • 可考虑个体化外照射放疗控制盆腔疾病和症状

辅助治疗

• 根治性子宫切除术后
  • 低风险（IA2、IB、IIA1期，切缘、淋巴结、宫旁阴性，无宫颈危险因素）可观察
  • 中风险（有危险因素但不符合高风险标准）
    • 盆腔外照射放疗±含铂同步化疗
    • 同步顺铂/放疗作用正在评估
  • 高风险（盆腔淋巴结阳性、手术切缘阳性、宫旁阳性）
    • 术后盆腔外照射放疗+含铂同步化疗±阴道近距离放疗
    • 同步放化疗可改善生存

监测

• 基于复发风险和个人偏好
• 随访
  • 前2年每3 - 6个月一次
  • 后3 - 5年每6 - 12个月一次
  • 之后每年一次
• 高风险患者可增加随访频率
• 可考虑每年宫颈/阴道细胞学检查
• 不推荐对监测中发现的低度鳞状上皮内病变进行检查
• 建议对复发症状进行患者教育
• 告知患者健康生活方式和治疗的长期影响
• 放疗患者应接受性健康和阴道健康教育

复发治疗

• 局部复发
  • 未接受过放疗或复发在放疗野之外
    • 肿瘤导向外照射放疗+含铂同步化疗±近距离放疗
    • 可行手术切除
  • 放疗后中央盆腔复发
    • 可考虑盆腔脏器切除术±术中放疗
    • 小中央病灶（<2cm）可考虑根治性子宫切除术、近距离放疗或个体化外照射放疗±含铂同步化疗
  • 非中央复发
    • 外照射放疗±含铂同步化疗
    • 手术切除±术中放疗
    • 全身治疗或最佳支持治疗
    • 参加临床试验
• 远处转移
  • 综合分子谱分析指导全身治疗
  • 孤立远处转移可局部治疗
    • 手术切除±外照射放疗
    • 局部消融治疗±外照射放疗
    • 外照射放疗±化疗
  • 多数患者可行临床试验、化疗或最佳支持治疗

全身治疗推荐

• 局部晚期宫颈癌同步放化疗
  • 含铂化疗（顺铂单药首选）
  • 顺铂不耐受首选卡铂
  • 其他选择
    • 卡培他滨/丝裂霉素
    • 吉西他滨
    • 紫杉醇
• 帕博利珠单抗
  • 仅可用于2014版FIGO分期III - IVA期宫颈癌患者的同步放化疗中

复发性或转移性宫颈癌的全身治疗

一线全身治疗方案

首选方案

• 帕博利珠单抗联合化疗 ± 贝伐珠单抗一线治疗：适用于PD - L1阳性复发性或转移性宫颈癌
• 铂类化疗（顺铂或卡铂）/紫杉醇联合贝伐珠单抗：NCCN指南中复发性/转移性宫颈癌的一线治疗选择之一
• 卡铂/紫杉醇：适用于接受过顺铂治疗的患者，其他情况为2A类推荐
• 卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗：作为复发性或转移性宫颈癌的额外首选方案（2A类）

其他推荐方案

• 单药化疗：顺铂、卡铂、紫杉醇
• 含铂联合方案：顺铂/紫杉醇、卡铂/紫杉醇、拓扑替康/紫杉醇/贝伐珠单抗、拓扑替康/紫杉醇、顺铂/拓扑替康

二线/后续全身治疗方案

首选免疫治疗

• 帕博利珠单抗：用于化疗后进展的PD - L1阳性（CPS ≥ 1）复发性或转移性宫颈癌，或MSI - H/dMMR或TMB - H实体瘤
• 替索单抗维多汀 - tftv：用于化疗后进展的复发性或转移性宫颈癌，无论生物标志物状态
• 西米普利单抗：用于既往治疗进展的复发性或转移性宫颈癌

其他推荐化疗

• 贝伐珠单抗、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、多西他赛、氟尿嘧啶、吉西他滨、培美曲塞、拓扑替康、长春瑞滨、伊立替康

生物标志物导向治疗

• 纳武利尤单抗：用于PD - L1阳性肿瘤
• 曲妥珠单抗德鲁替康：用于HER2阳性肿瘤
• 塞尔帕替尼：用于RET基因融合阳性肿瘤
• TRK抑制剂（拉罗替尼、恩曲替尼）：用于NTRK基因融合阳性肿瘤

放射治疗原则

• 作为局部晚期或手术不耐受患者的根治性治疗
• 作为根治性子宫切除术后有病理危险因素患者的辅助治疗

放射治疗计划

• 技术进步使盆腔放疗更精准
• CT-based治疗计划是EBRT标准治疗
• FDG - PET成像对未手术分期患者有用
• 强调IMRT、近距离放疗、图像引导自适应近距离放疗和MRI在治疗计划中的应用

NCCN宫颈癌临床实践指南（2025年第3版）

放射治疗

调强放射治疗（IMRT）

• 问题待验证：靶区定义、患者与靶区固定、组织变形、毒性及可重复性等
• 骨髓剂量限制：接受同步化疗的宫颈癌患者，限制IMRT治疗的骨髓体积很重要
• 降低急性毒性：与标准放疗相比，盆腔IMRT可降低胃肠道和泌尿系统毒性评分
• 剂量递增IMRT：可安全有效治疗妇科恶性肿瘤的主动脉旁淋巴结疾病，降低晚期十二指肠毒性风险
• 急性血液学和胃肠道毒性：INTERTECC - 2试验评估，IG - IMRT治疗患者≥3级中性粒细胞减少症发生率更低
• 治疗时长影响：延长放疗疗程会对预后产生不利影响，建议在8周内完成
• 再照射技术：包括术中放疗、腔内或组织间近距离放疗、立体定向体部放疗（SBRT）、IMRT或质子治疗

正常组织考虑

• 潜在影响结构：直肠、膀胱、乙状结肠、小肠和骨骼
• 急性效应：腹泻、膀胱刺激、疲劳等，可通过药物和支持治疗控制，放疗结束后多可缓解
• 卵巢移位：年轻（<45岁）早期患者盆腔放疗前可考虑卵巢移位以避免治疗相关绝经
• 晚期副作用：膀胱、直肠、肠道和盆腔骨骼结构损伤，并发症风险与多种因素有关
• 正常组织剂量限制：需平衡正常组织毒性风险与肿瘤控制，SBRT不适合作为近距离放疗常规替代方案

偶然发现的宫颈癌

检查

• 病史和体格检查
• 血常规（包括血小板）、肝肾功能检查
• 影像学检查：胸部X线、CT或PET/CT，MRI可用于排除肉眼残留疾病，IA1期或更小肿瘤可选择不做

治疗

• 观察：IA1期无淋巴血管间隙浸润（LVSI）患者
• 手术切缘阳性且影像无淋巴结转移：盆腔放疗联合含铂同步化疗，可加个体化近距离放疗
• IA2期或更大肿瘤切缘或影像阴性：盆腔放疗联合近距离放疗，可加同步含铂化疗；未满足Sedlis标准可考虑根治性宫旁切除术、上阴道切除术和盆腔淋巴结清扫术±主动脉旁淋巴结取样
• 淋巴结阴性且无残留疾病：观察；后续发现淋巴结、手术切缘和/或宫旁阳性，推荐放化疗±阴道近距离放疗
• 切缘阳性、肉眼残留疾病、影像阳性或满足Sedlis标准：盆腔外照射放疗联合含铂同步化疗，阴道切缘阳性加个体化近距离放疗

宫颈小细胞神经内分泌癌

概述

• 神经内分泌肿瘤异质性高，宫颈高分级神经内分泌肿瘤更常见，小细胞神经内分泌癌占宫颈癌1% - 1.5%

初始检查

• 采用FIGO分期系统，多数患者用顺铂和依托泊苷治疗
• 局限于宫颈（≤4cm）：根治性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术±主动脉旁淋巴结取样，后续辅助化疗或放化疗；放化疗联合近距离放疗也是推荐方案，可考虑全身治疗
• 局限于宫颈（>4cm）：放化疗联合近距离放疗或新辅助化疗，可考虑根治性子宫切除术，后续辅助放疗或放化疗
• 转移性疾病检查：同IVB期或远处转移复发宫颈癌
• 局部晚期疾病（IB3 - IVA期）：首选放化疗联合近距离放疗，可加化疗；其他方案包括新辅助化疗后放化疗和近距离放疗，根据情况进一步治疗

病理原则

• 临床侵袭性强，常与HPV相关，16和18型常见，形态类似肺神经内分泌癌
• 小细胞神经内分泌癌为形态学诊断，多数p16弥漫阳性，但不能用于确定起源部位
• 免疫组化：对嗜铬粒蛋白、CD56和突触素可变阳性，CD56和突触素敏感但CD56缺乏特异性，嗜铬粒蛋白特异但敏感性约50% - 60%，INSM1和突触素阳性率分别为80%和70%，TTF1阳性对鉴别肺转移无价值，广谱细胞角蛋白可局灶阳性或阴性

全身治疗

• 早期：根治性手术联合新辅助/辅助顺铂和依托泊苷化疗±放疗是主要治疗方式
• 局部晚期或复发：顺铂和依托泊苷或拓扑替康、紫杉醇和贝伐珠单抗化疗
• 顺铂和依托泊苷：是常见辅助化疗方案，复发或转移小细胞神经内分泌癌放化疗和一线治疗首选
• 卡铂/紫杉醇：因易给药和耐受性好被使用
• 阿替利珠单抗：联合化疗用于广泛期小细胞肺癌一线治疗可延长生存期，NCCN推荐用于复发或转移小细胞神经内分泌癌
• 度伐利尤单抗：联合铂类 - 依托泊苷可改善广泛期小细胞肺癌患者总生存期，推荐用于一线、复发或转移小细胞神经内分泌癌
• 拓扑替康、紫杉醇和贝伐珠单抗：用于复发小细胞宫颈癌可显著改善无进展生存期

妊娠期宫颈癌

• 是妊娠期最常见妇科恶性肿瘤，多为I期，需多学科治疗
• 患者需决定延迟治疗至胎儿成熟或立即治疗，延迟治疗应剖宫产
• 早期患者可选择根治性宫颈切除术保留妊娠，或根治性子宫切除术和淋巴结清扫术避免放疗纤维化并保留卵巢
• I期延迟治疗至胎儿成熟可剖宫产同时行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术，选择放疗需调整方案

药物反应

• 卡铂、顺铂、多西他赛、脂质体阿霉素和紫杉醇等药物常见不良反应，包括轻度输注反应和严重过敏反应
• 输注反应以紫杉醇多见，过敏反应以铂类药物常见
• 严重反应患者需经过敏专家或脱敏专家评估，轻度过敏反应再用药推荐脱敏方案，患者每次输注都需脱敏，最好在重症监护室进行

妇科癌症幸存者管理

• 治疗毒性：手术可导致粘连、疼痛、肠梗阻、泌尿或胃肠道并发症、盆底功能障碍和淋巴水肿；化疗有神经毒性、心脏毒性、认知功能障碍和血液系统癌症风险；长期雌激素剥夺有潮热、阴道干燥和骨丢失症状；放疗有长期并发症和继发癌症风险；免疫治疗长期影响未知
• 后续管理：定期全面医疗护理，包括管理慢性病、监测心血管风险因素、接种疫苗和促进健康生活方式；评估晚期和长期影响需综合记录病史、体检和必要检查
• 特殊关注：性健康、更年期和生育问题，推荐放疗后使用阴道扩张器和保湿剂；关注心理、财务和人际关系等心理社会影响，根据情况转诊专科治疗
• 沟通协调：与所有参与治疗的临床医生沟通协调，为幸存者提供治疗总结和随访建议，SGO制定了妇科癌症幸存者护理计划模板

最佳支持治疗

• 难治性全身性癌症患者需综合协调治疗，包括临终关怀、疼痛咨询和情感精神支持

总结

• 美国宫颈癌因筛查普及发病率下降，发展中国家因缺乏筛查发病率上升
• 早期（I - II期）和III期宫颈癌有效治疗治愈率分别为80%和60%，HPV疫苗有望预防相关癌症

指南更新

2025年第3版更新

• CERV - 7：II - IVA期无转移患者，一线治疗修订，可加帕博利珠单抗（2014 FIGO分期IIIA、IIIB和IVA期为1类推荐；2018 FIGO分期部分II - IVA期为2B类推荐）
• CERV - F：放化疗首选方案修订，顺铂/卡铂+帕博利珠单抗（2014 FIGO分期IIIA、IIIB和IVA期为1类推荐；2018 FIGO分期部分II - IVA期为2B类推荐）

2025年第2版更新

• CERV - F：新增关于纳武利尤单抗和透明质酸酶 - nvhy皮下注射脚注，可替代静脉注射纳武利尤单抗，有不同给药说明

2025年第1版更新

• 全面修订：纳入SHAPE试验数据，重新排序页码和脚注
• CERV - 1：临床分期修订
• CERV - 2：IA2 - IB1期保留生育功能手术标准修订，新增盆腔淋巴结阳性和阴性分叉路径
• CERV - 3：IA1期无LVSI非保留生育功能治疗修订，增加重复锥切活检选项

NCCN宫颈癌指南2025版第1版相对于2024版第4版的更新内容

疾病分期与初治方案

• 新增IA2 - IB1期非保留生育功能的初治路径，修订保守手术标准
  • 锥切活检（首选）
  • 无脉管间隙浸润（首选）
  • 锥切切缘阴性（首选）
  • 鳞状细胞癌（任何分级）或普通型腺癌（仅1或2级）（首选）
  • 肿瘤大小≤2 cm
  • 浸润深度≤10 <10 mm（锥切标本），若无锥切，MRI需显示宫颈间质浸润<50%
  • 转移病灶影像学检查阴性（推荐MRI）
• 小细胞神经内分泌癌（NECC）新增分期
  • IA1 - 1B2期（肿瘤≤4 cm）
  • IB3期（肿瘤>4 cm）
  • 局部晚期疾病（IIA - IVA期）
  • 转移疾病（IVB期）
  • IB3期（肿瘤>4 cm）初治方案修订为放化疗+近距离放疗（首选）

手术治疗相关

• 各类切除手术的适用情况及指征修订
  • 对于希望保留生育功能、符合保守手术标准的IA2 - IB1期患者，锥切活检切缘阴性且双侧盆腔前哨淋巴结阴性或淋巴结清扫是合理策略
  • 根治性阴道宫颈切除术联合腹腔镜前哨淋巴结定位或淋巴结清扫，为精心挑选的IA2或IB1期（直径<2 cm）患者提供保留生育功能的选择
  • 腹式根治性宫颈切除术是一种合理的保留生育功能策略，适用于部分IB1 - IB2期患者，肿瘤直径2 - 4 cm
  • 各类型子宫切除术（A、B、C1型）及保留生育功能的宫颈切除术（单纯、根治性）的指征和目的修订
• 手术相关原则更新
  • 对于治疗相关绝经的患者，可行时应考虑卵巢保留或移位
  • 特定情况下，放疗/放化疗后有少量持续或复发性宫颈疾病（<2 cm）且无转移的患者，可考虑根治性子宫切除术而非盆腔脏器切除术

放疗相关

• 放疗一般原则及治疗信息更新
  • 外照射放疗（EBRT）期间可给予含铂同步化疗，可联合或不联合免疫治疗
  • 靶区范围调整，如阴道下1/3受累时应包括双侧腹股沟
• 放疗剂量及处方方案修订
  • 不同情况（完整宫颈、子宫切除术后辅助放疗等）的剂量及相关要求调整
  • 正常组织累积剂量约束指南更新

系统治疗相关

• 放化疗优选方案新增
  • 顺铂 + 帕博利珠单抗（FIGO 2014 III - IVA期：1类；FIGO 2018 III - IVA期：2B类）
  • 卡铂 + 帕博利珠单抗（不耐受顺铂时，分期适用情况同前）
• 一线、二线及后续治疗优选方案调整
  • 一线治疗新增阿替利珠单抗 + 顺铂/卡铂/紫杉醇 + 贝伐珠单抗（1类）
  • 二线或后续治疗中，Tisotumab vedotin - tftv升为1类
  • 其他推荐方案调整，如西妥昔单抗移至其他推荐方案，特定情况下新增部分药物选项

随访与监测

• 患者教育及长期效应管理内容修订
  • 患者教育涵盖潜在复发症状、生活方式、肥胖、运动、性健康、戒烟、营养咨询等
  • 关注治疗潜在的长期和晚期效应的临床评估与管理
• 局部/区域复发治疗路径修订

其他

• 病理学原则中新增分子检测和生物标志物相关内容
  • 推荐对晚期、转移性或复发性宫颈癌进行HER2免疫组化检测
  • 转移或复发性疾病考虑综合分子分析
• 影像学检查相关建议调整
  • 不同分期初始检查及随访时MRI使用建议修订
• 新增参考文献及脚注修订

子宫颈癌临床指南

子宫颈癌的病理原则

鳞状细胞癌

• 一般原则
• 组织学

子宫颈管腺癌

• 一般原则
• 组织学亚型

腺鳞癌

• 一般原则
• 组织学
• 免疫组化

子宫颈神经内分泌癌

• 组织学描述
• 免疫组化

子宫颈癌的影像学原则

初始检查

• Ⅰ期
  • 非保留生育功能
  • 保留生育功能
• Ⅱ - ⅣA期

随访/监测

• Ⅰ期
  • 非保留生育功能
  • 保留生育功能
• Ⅱ - Ⅳ期
• ⅣB期或复发

疑似复发或转移

• FDG - PET/CT检查
• 考虑盆腔MRI

小细胞神经内分泌癌

• 额外影像学检查
• 治疗反应评估
• 监测

子宫颈癌的评估和手术分期原则

子宫颈癌的切除类型和治疗适用性

• 微浸润性疾病
• ⅠA1伴LVSI
• ⅠA2 - ⅠB1期望保留生育功能
• 根治性阴道子宫颈切除术
• 腹式根治性子宫颈切除术
• 根治性子宫切除术
• 主动脉旁淋巴结清扫
• 卵巢保留或移位
• 晚期疾病
• 复发或持续性疾病
• 特定小体积疾病

前哨淋巴结 mapping

• 操作方法
• 前哨淋巴结位置
• 前哨淋巴结超分期

使用前哨淋巴结 mapping 的情况

• 遵循算法
• 处理失败情况和可疑淋巴结

宫颈癌临床指南

手术分类系统

• Querleu和Morrow手术分类系统
  • 描述根治性子宫切除术切除程度和神经保留情况
  • 更新Piver - Rutledge - Smith分类
• 保留生育功能手术类型
  • 锥形切除术
  • 单纯宫颈切除术
  • 根治性宫颈切除术
• 局部复发性宫颈癌手术
  • 肛提肌下盆腔脏器切除术
  • 肛提肌上盆腔脏器切除术

评估与手术分期及放疗原则

评估与手术分期

• CT用于EBRT治疗计划和适形挡块制定
• MRI判断晚期肿瘤软组织和宫旁受累情况
• FDG - PET用于未手术分期患者确定淋巴结覆盖范围及术后确认异常淋巴结切除情况

放疗治疗基础原则

• 外照射放疗（EBRT）
  • 基于CT治疗计划和适形挡块是标准治疗
  • 可照射骨盆及/或腹主动脉旁区域
  • IMRT技术减少毒性
  • 常规使用图像引导放疗（IGRT）
• 近距离放疗
  • 是所有原发性宫颈癌根治性放疗的关键组成部分
  • 采用腔内和/或组织间途径

一般治疗信息

• 靶区体积
  • 定义GTV、CTV、PTV、OARs等概念
  • IMRT需注意细节和可重复性
  • EBRT覆盖范围根据淋巴结状态而定
• 外照射放疗（EBRT）
  • 采用多适形野或调强容积技术
  • IMRT减少毒性，可考虑宫旁追加剂量
  • SIB可提高淋巴结剂量
  • SBRT可用于孤立转移灶
• 剂量处方方案 - 外照射
  • 微小淋巴结疾病EBRT剂量约40 - 45 Gy
  • 多数患者EBRT时需同步含铂化疗
• 完整宫颈根治性放疗
  • EBRT剂量约45 Gy
  • 近距离放疗追加剂量28 - 40 Gy
  • 小肿瘤可考虑较低EQD2 D90剂量
  • 未切除淋巴结可追加EBRT剂量
• 子宫切除术后辅助放疗
  • 存在病理危险因素需辅助放疗
  • 覆盖阴道残端、宫旁和邻近淋巴结
  • 剂量45 - 50 Gy
  • 未切除淋巴结可追加EBRT剂量
  • 阴道切缘阳性或接近阳性考虑阴道残端近距离放疗
• 术中放疗（IORT）
  • 用于复发性疾病
  • 手动移位正常组织
  • 使用电子、近距离放疗或微型X射线源
• 再放疗
  • 技术包括IORT、近距离放疗、SBRT等
  • 剂量需个体化

近距离放疗

• 是原发性宫颈癌根治性放疗关键部分
• 采用腔内途径，可结合组织间针
• MRI有助于确定残留肿瘤几何形状
• 早期疾病可单独使用近距离放疗
• 阴道切缘阳性患者可使用阴道柱近距离放疗
• SBRT不是常规替代方法
• 放置施源器时考虑使用术中成像

剂量处方方案 - 近距离放疗

• 点A剂量
  • 早期疾病5.5 Gy X 5次
  • 大肿瘤或反应差者6 Gy X 5次
  • 欧洲试验中HR - CTV 28 Gy分4次
• 组织间近距离放疗
  • 多针/导管插入靶区
  • 3D治疗计划可确定靶区和OARs
  • 剂量和分割取决于多种因素
• 图像引导近距离放疗
  • 改善结局，减少毒性
  • MRI优于CT
  • 目标剂量HR - CTV D90 80 - 85 Gy
  • 正常组织剂量受限

正常组织累积剂量限制

• 完整宫颈
  • 各器官有软、硬剂量限制
• 术后宫颈
  • 各器官有软、硬剂量限制
• 近距离放疗（与EBRT累积）
  • 各器官有理想、最大剂量限制

宫颈癌系统治疗

小细胞神经内分泌宫颈癌

• 放化疗
  • 顺铂 + 依托泊苷
  • 卡铂 + 依托泊苷（顺铂不耐受者）
• 复发或转移性疾病
  • 一线治疗
    • 顺铂/依托泊苷
    • 卡铂/依托泊苷
  • 二线或后续治疗
    • 多种方案可选

系统治疗脚注说明

• FDA批准生物类似药可替代生物治疗
• 部分药物可能引起不良反应
• 选择方案需考虑成本和毒性
• 同步放化疗可选顺铂或卡铂，部分情况可加帕博利珠单抗
• 检查点抑制剂和/或单克隆抗体可维持治疗
• 二线或后续治疗用药
• 特定患者推荐用药
• 特殊情况治疗建议

子宫颈癌临床指南

概述

• 发病率与死亡率
  • 美国现状
  • 全球现状
• 常见组织学类型
  • 鳞状细胞癌（SCC）
  • 腺癌（AC）
  • 腺鳞癌（ASC）
• 发病因素
  • 人乳头瘤病毒（HPV）感染
  • 其他流行病学危险因素

诊断与检查

• 适用范围
  • 鳞状细胞癌
  • 腺鳞癌
  • 腺癌
• 早期症状
  • 无症状
  • 水样阴道分泌物
  • 性交后出血或间歇性点滴出血
• 诊断方法
  • 宫颈细胞学或巴氏涂片
  • 宫颈活检
  • 锥切活检
• 检查项目
  • 病史和体格检查
  • 全血细胞计数
  • 肝肾功能检查
  • 影像学检查
  • 戒烟咨询
  • HIV检测
  • 膀胱镜和直肠镜检查
  • 生育保留选项咨询

分期与手术原则

临床分期

• 2018年FIGO分期系统更新内容
  • 病变大小和微浸润定义
  • 淋巴结转移考虑

手术分期

• 病理评估
  • 原发肿瘤评估要素
  • 淋巴结评估
  • 其他重要因素
• 保守/生育保留方法
  • 微浸润疾病
  • 根治性宫颈切除术
    • 适用情况
    • 手术方式
    • 妊娠成功率
• 非生育保留方法
  • 手术分类系统
  • 手术方式选择

淋巴结映射与清扫

• 前哨淋巴结映射
  • 作用
  • 检测率和敏感性
  • 影响因素
  • 超分期
• 主动脉旁淋巴结评估
  • 转移相关因素
  • 治疗建议

微创外科手术方法

• 历史方法
• 近期研究结果
  • 疾病无进展生存率
  • 总生存率
  • 复发风险
• 患者咨询

病理原则

病理评估

• 2018年FIGO标准
• 间质浸润深度（DOI）测量
• 淋巴血管间隙浸润（LVSI）信息应用

基于HPV相关宫颈腺癌的Silva分类系统

• 分类方法
• 不同类别肿瘤的转移和复发率

子宫颈癌临床指南

子宫颈腺癌的Silva分类系统

• 分层研究：对HPV相关和非HPV相关的I - IV期EAC手术切除患者进行分层，按IECC和Silva标准分类
• 研究结果：HPV相关EAC转移发生率与Diaz De Vivar等观察结果相似，非HPV相关EAC均为C类，该系统仅适用于HPV相关EAC
• 二元分类系统：分为低风险（无淋巴血管侵犯的A和B模式）和高风险（有淋巴血管侵犯的B模式和C模式）

Sedlis标准

• 标准内容：包括超过三分之一的间质浸润、毛细血管淋巴间隙受累、宫颈肿瘤直径超过4cm
• 不同组织学类型复发风险因素
  • 鳞状细胞癌：LVSI、肿瘤大小、DOI与复发相关
  • 腺癌：仅肿瘤大小≥4cm与复发相关，LVSI存在时风险更明显

预后和预测生物标志物

• 生物标志物重要性：指导晚期或复发性疾病治疗选择，预测疗效、毒性和生存情况
• 检测推荐：NCCN小组推荐综合分子谱分析

具体生物标志物及治疗推荐

• PD - L1
  • 检测推荐：FDA批准或CLIA认证实验室检测，用于复发、进展或转移性疾病
  • 治疗方案：pembrolizumab联合化疗等，NCCN推荐为一线治疗首选方案
• 错配修复/微卫星不稳定（dMMR/MSI - H）
  • 特征：dMMR肿瘤有独特遗传特征，MSI - H，免疫原性高
  • 治疗推荐：pembrolizumab作为二线或后续治疗首选方案
• 肿瘤突变负荷（TMB）
  • 定义：肿瘤基因组编码区体细胞突变总数
  • 治疗推荐：FDA批准或CLIA认证实验室检测，pembrolizumab用于TMB - H肿瘤二线或后续治疗
• NTRK基因融合
  • 发生率：约1%的实体瘤存在
  • 治疗药物：entrectinib和larotrectinib有效，FDA已批准
• HER2
  • 表达率：子宫颈癌中约2% - 6%
  • 治疗推荐：HER2 IHC检测，fam - trastuzumab deruxtecan - nxki作为二线或后续治疗
• RET基因融合
  • 发生率：<1%的实体瘤
  • 治疗推荐：考虑检测，selpercatinib作为二线或后续治疗
• HPV状态/p16
  • HPV相关情况：约80% - 90%子宫颈癌为SCC，超90%与HPV相关
  • 检测方法：p16 IHC和/或分子HPV分型，HR - HPV原位杂交更敏感特异
• HPV非依赖性腺癌
  • 类型：包括胃型、透明细胞型、中肾型和子宫内膜样型
  • 各类型特征：不同类型肿瘤有各自组织学特征和相关因素

主要治疗

• 早期子宫颈癌治疗
  • 治疗方式：手术或放疗，腺癌治疗与鳞癌相似
  • 卵巢功能保留：年轻患者可考虑卵巢移位
• 重要III期临床试验
  • 对比研究：放疗与手术疗效相同，但联合治疗并发症率高
  • 同步放化疗：是IB3 - IVA期首选治疗，降低死亡风险
  • 化疗方案：含顺铂方案，不耐受者可用卡铂
• 早期疾病治疗
  • 治疗分层：按FIGO分期，部分患者可考虑保留生育功能
  • IA1期疾病
    • 生育保留：锥切活检 ± 盆腔淋巴结清扫，有LVSI时根治性宫颈切除术等
    • 不保留生育：无LVSI时筋膜外子宫切除术，有LVSI时改良根治性子宫切除术
  • IA2期疾病
    • 生育保留：根治性宫颈切除术和盆腔淋巴结清扫等
    • 不保留生育：手术或放疗，有LVSI时改良根治性子宫切除术
  • IB和IIA期疾病
    • 检查：PET/CT等排除盆腔外疾病，MRI评估局部疾病
    • IB1期生育保留：根治性宫颈切除术和盆腔淋巴结清扫，肿瘤2 - 4cm需谨慎选择
    • IB和IIA期不保留生育
      • 手术：IB1低风险时筋膜外子宫切除术，其他情况根治性子宫切除术
      • 放化疗：IB3或IIA2期首选，部分患者可考虑辅助子宫切除术

宫颈癌临床指南

晚期疾病

• 定义：传统上包括IIB - IVA期，现也包括IB3和IIA2期
• 放疗体积：由盆腔和主动脉旁淋巴结受累评估决定
• 影像学检查：推荐IB2期及以上使用FDG - PET/CT或CT评估转移
• 局部情况评估：首选盆腔增强MRI
• 可疑影像处理：可考虑宫外异常穿刺活检
• 手术分期：可选，可检测影像学未发现的淋巴结疾病
• 无淋巴结或仅盆腔疾病治疗：盆腔EBRT联合含铂化疗和近距离放疗
• 含铂化疗方案：顺铂单药首选，不耐受选卡铂等
• 特定分期治疗：FIGO 2014 III - IVA期可加帕博利珠单抗
• 主动脉旁淋巴结阳性治疗：无远处转移用扩大野EBRT等；有远处转移用全身化疗±个体化EBRT

转移疾病

• 初始治疗：含铂化疗
• 盆腔疾病控制：可考虑个体化EBRT

辅助治疗

• 观察适用情况：IA2、IB或IIA1期，术后无高危因素
• 低危因素治疗：IA2、IB或IIA1期，有大原发肿瘤等，盆腔EBRT±含铂化疗
• 高危因素治疗：盆腔淋巴结阳性等，术后盆腔EBRT联合含铂化疗±阴道近距离放疗
• 远处转移处理：有转移用全身化疗±个体化EBRT；无转移用扩大野EBRT等
• 新辅助化疗：不推荐常规使用

监测

• 遵循SGO建议：基于复发风险和个人偏好
• 病史和体检：前2年每3 - 6个月1次，后3 - 5年每6 - 12个月1次，之后每年1次
• 细胞学检查：可考虑用于检测下生殖道发育异常
• 影像学检查：I期基于症状；II期及以上治疗后3 - 6个月检查
• 其他检查：根据临床情况可选
• 复发评估：需进一步检查和活检
• 患者教育：告知复发症状、健康生活方式等

复发治疗

• 确诊方式：活检证实
• 局部复发治疗：未放疗或野外复发用肿瘤定向EBRT等；中央复发评估盆腔脏器清除术；非中央复发有多种选择
• 二线治疗后复发：预后差，可用全身治疗等

转移疾病治疗

• 分子检测：考虑全面分子检测指导治疗
• 孤立转移治疗：可选手术切除等，可考虑全身辅助化疗
• 多数转移治疗：临床试验、化疗或最佳支持治疗
• 姑息治疗：放疗可缓解骨转移等症状

全身治疗推荐

局部晚期宫颈癌放化疗

• 首选方案：含铂化疗（顺铂单药首选）联合放化疗
• 不耐受替代：顺铂不耐受选卡铂，无顺铂和卡铂可选其他药物
• 其他药物研究：5 - 氟尿嘧啶/丝裂霉素、吉西他滨、紫杉醇等有相关研究
• 帕博利珠单抗：FIGO 2014 III - IVA期可加用

复发或转移性宫颈癌全身治疗

一线全身治疗

• 首选方案：帕博利珠单抗联合化疗±贝伐珠单抗；铂类化疗/紫杉醇联合贝伐珠单抗
• 其他推荐方案：顺铂、卡铂、紫杉醇单药；铂类联合方案

二线及后续全身治疗

• 免疫治疗：帕博利珠单抗用于特定肿瘤；Tisotumab vedotin - tftv经试验验证有效

宫颈癌临床指南

药物治疗

首选治疗药物

• 替索妥单抗维多汀 - tftv：用于化疗期间或化疗后疾病进展的复发/转移性宫颈癌，无论生物标志物状态如何
• 西米普利单抗：作为二线/后续首选治疗药物，对复发性宫颈癌患者在全球健康状况/生活质量和身体功能方面有积极影响

其他推荐二线/后续化疗药物

• 贝伐珠单抗、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、多西他赛、氟尿嘧啶、吉西他滨、培美曲塞、拓扑替康、长春瑞滨、伊立替康

特定情况下有用的生物标志物导向二线/后续治疗药物

• 纳武利尤单抗：用于 PD - L1 阳性肿瘤
• 曲妥珠单抗德鲁替康：用于 HER2 阳性肿瘤（IHC 3 + 或 2 +），推荐对晚期、转移性或复发性宫颈癌进行 HER2 IHC 检测
• 塞尔帕替尼：用于 RET 基因融合肿瘤，建议对局部晚期或转移性宫颈癌患者考虑进行 RET 基因融合检测
• TRK 抑制剂（拉罗替尼和恩曲替尼）：用于 NTRK 基因融合肿瘤，证据类别从 2B 改为 2A
• 帕博利珠单抗：用于治疗 PD - L1 阳性或 MSI - H/dMMR 宫颈癌的二线首选方案（2A 类）

放射治疗

放疗原则

• 作为局部晚期疾病或手术耐受性差患者的确定性治疗
• 作为根治性子宫切除术后有病理危险因素患者的辅助治疗
• 参考 ASTRO 临床实践指南，强调 IMRT 和近距离放疗的重要性

放疗计划

• CT 为基础的适形放疗和剂量测定是 EBRT 的标准治疗
• FDG - PET 成像对未手术分期患者有用
• 推荐使用 IGRT 确保靶区覆盖和正常组织保护
• 考虑图像引导的自适应近距离放疗和 MRI 用于治疗计划

剂量和体积建议

• 一般全盆腔初始放疗剂量 40 - 45 Gy
• 小肿瘤近距离放疗和 EBRT 至 A 点总剂量至少 80 Gy，大肿瘤 85 Gy 或更高
• 阴道下三分之一病变需治疗腹股沟淋巴结
• 治疗腹主动脉旁淋巴结疾病需谨慎规划剂量

正常组织考虑

• 考虑放疗对直肠、膀胱等周围关键结构的影响
• 急性效应可通过药物和支持治疗管理
• 平衡正常组织毒性风险与肿瘤控制

特殊情况处理

偶然发现的宫颈癌

• 检查包括病史、体检、血液检查和影像学检查
• 根据手术切缘和分期决定治疗方案，如观察、放疗、化疗或手术

宫颈小细胞神经内分泌癌

• 概述：占宫颈癌 1% - 1.5%，是侵袭性组织学亚型，多与 HPV 16 和 18 相关
• 初始检查：采用 FIGO 分期系统，治疗推荐部分参考肺癌指南
• 治疗原则：早期多采用根治性手术和新辅助/辅助化疗，局部晚期或复发患者采用化疗或放化疗
• 系统治疗：推荐顺铂/依托泊苷、卡铂/紫杉醇等方案，以及阿替利珠单抗、度伐利尤单抗等免疫治疗药物

NCCN宫颈癌临床实践指南（2025年第3版）

宫颈癌与妊娠

• 孕期常见妇科恶性肿瘤
• 治疗困境与多学科护理
• 治疗决策：延迟或立即治疗
• 延迟治疗至胎儿成熟的分娩方式
• 早期宫颈癌的保留妊娠手术

药物反应

• 常见致不良反应药物
• 反应类型：轻度输注反应与严重过敏反应
• 处理：参考卵巢癌指南
• 脱敏方案：适用情况与遵循要点

妇科癌症生存管理

• 治疗毒性：急性、短期与长期
• 长期影响
  • 手术：粘连、疼痛、肠梗阻等
  • 化疗：神经毒性、心脏毒性等
  • 放疗：纤维化、狭窄等
  • 免疫治疗：长期效果未知
• 生存者医疗护理
  • 常规医疗保健
  • 评估远期影响
  • 关注性功能、绝经与生育问题
  • 心理社会影响及应对
  • 多学科协作与治疗总结

最佳支持治疗

• 难治性全身性癌症的综合治疗
• 姑息治疗指南参考

总结

• 美国宫颈癌现状：筛查致发病率降低
• 发展中国家现状：发病率上升
• 治疗效果：早期与III期治愈率
• 预防希望：HPV免疫接种

指南更新总结

2025年第3版对比2025年第2版

• CERV - 7：II - IVA期治疗方案修订
• CERV - F：放化疗首选方案修订

2025年第2版对比2025年第1版

• CERV - F：新增Nivolumab和透明质酸酶 - nvhy皮下注射相关注释

2025年第1版对比2024年第4版

• 整体修订：纳入SHAPE试验数据
• CERV - 1：临床分期修订
• CERV - 2：IA2 - IB1期保守手术标准及治疗方案修订
• CERV - 3：IA1期非保留生育治疗方案修订
• CERV - 4：新增IA2 - IB1期非保留生育治疗途径
• CERV - 5：临床分期及治疗方案修订
• CERV - 6：辅助治疗方案修订
• CERV - 7：IIB - IVA期治疗算法修订
• CERV - 8：偶然发现浸润癌治疗方案修订
• CERV - 9：治疗建议修订
• CERV - 10：监测内容修订
• CERV - 11：局部/区域复发治疗方案修订
• 小细胞神经内分泌癌（NECC）
  • CERV - 13：分期与治疗方案修订
  • CERV - 14：局部晚期疾病描述修订

病理原则（CERV - A）

• 手术方式
• 新增分子检测与生物标志物
• 推荐HER2免疫组化检测
• 转移或复发疾病的综合分子分析

影像学原则（CERV - B）

• 初始检查：I期与II - IVA期MRI建议
• 随访监测：盆腔MRI对比剂使用

评估与手术分期原则（CERV - C）

• 保留生育手术策略
• 非保留生育手术选择
• 手术相关细节修订
• 表格修订：子宫切除术与保留生育手术对比

放疗原则（CERV - D）

• 一般原则：放化疗与免疫治疗结合
• 治疗信息：靶体积修订

宫颈癌临床指南

放疗相关内容

外照射治疗信息

• IMRT有助于减少肠道受照剂量
• 考虑膀胱充盈和排空的CT扫描，以生成子宫 - 宫颈 - 阴道内部器官运动（内部靶体积[ITV]）

完整宫颈的根治性放疗

• 原发性宫颈肿瘤采用近距离放疗追加剂量，小体积宫颈肿瘤总A点剂量80 Gy，大体积宫颈肿瘤总A点剂量≥85 Gy

正常组织累积剂量约束指南

• 膀胱：Dmax<115%（<57.5 Gy）
• 直肠：Dmax<115%（<57.5 Gy）
• 股骨头：Dmax<115%（<55 Gy）

系统治疗相关内容

放化疗首选方案

• 顺铂 + 帕博利珠单抗
  • FIGO 2014 分期 III - IVA 为 1 类推荐
  • FIGO 2018 分期 III - IVA 为 2B 类推荐
• 不耐受顺铂时用卡铂 + 帕博利珠单抗
  • FIGO 2014 分期 III - IVA 为 1 类推荐
  • FIGO 2018 分期 III - IVA 为 2B 类推荐

一线治疗首选方案

• 阿替利珠单抗 + 顺铂/紫杉醇 + 贝伐珠单抗（1 类推荐）
• 阿替利珠单抗 + 卡铂/紫杉醇 + 贝伐珠单抗（1 类推荐）

二线或后续治疗首选方案

• 替索单抗维多汀 - tftv 从 2A 类推荐变为 1 类推荐

其他推荐方案

• 西米普利单抗从首选方案移至特定情况下有用的其他推荐方案
• PD - L1 阳性肿瘤：替索单抗维多汀 - tftv + 帕博利珠单抗作为可选方案
• HER2 突变肿瘤：来那替尼作为可选方案
• NTRK 基因融合阳性肿瘤：瑞波替尼作为可选方案

病理学原则

鳞状细胞癌

• 一般原则
  • 定义：有基质浸润和/或外生性浸润的鳞状上皮肿瘤
  • 占比：约占全球宫颈癌的 80% - 90%
  • HPV 相关性：多数与 HPV 相关，HR - HPV 16 和 18 最常见；5% - 7% 为 HPV 阴性
  • 特点：HPV 独立型发病晚、分期晚，有特定基因突变
• 组织学
  • 表现：浸润性和有角度的上皮巢，有炎症和基质促纤维增生反应
  • 类型：包括角化型、非角化型、基底样型、疣状型和乳头型

子宫内膜腺癌

• 一般原则
  • 定义：起源于转化区的腺形成肿瘤
  • HPV 相关性：分 HPV 相关和 HPV 独立型，确定 HPV 状态有临床意义
  • 大体表现：可呈溃疡、外生性肿块或桶状宫颈
• 组织学亚型
  • HPV 相关腺癌
    • 类型：包括常见型、黏液型等
    • 评估：可用 Silva 系统评估浸润模式
  • HPV 独立型子宫内膜腺癌
    • 类型：包括胃型、透明细胞型、中肾型和子宫内膜样型
    • 特点：各型有不同的临床病理特点

腺鳞癌

• 一般原则
  • 定义：有鳞状和腺分化的上皮肿瘤
  • 占比：约占所有宫颈癌的 5% - 6%
  • 临床结局：与宫颈腺癌相似
• 组织学
  • 表现：鳞状和腺成分混合
  • 特点：鳞状成分有丰富糖原，腺成分常为常见 HPV 相关腺癌
• 免疫组化
  • p16 通常过表达
  • 其他染色可突出不同成分

宫颈神经内分泌癌（NECC）

• 组织学描述
  • 占比：少见，占宫颈癌 < 5%，是生殖道神经内分泌癌最常见部位
  • 特点：临床侵袭性强，多与 HPV 相关，形态类似肺癌
• 免疫组化
  • 小细胞 NECC 对神经内分泌标记物有不同阳性率
  • 多数对 p16 呈弥漫阳性

影像学原则

初始检查

• Ⅰ期非保留生育功能
  • 考虑特定手术时推荐盆腔 MRI
  • 评估局部病变范围，FIGO 分期 IB1 - IB3 首选
  • 推荐颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟 FDG - PET/CT 等
  • 全子宫切除术后偶然发现宫颈癌的检查
• Ⅰ期保留生育功能
  • 首选盆腔 MRI 评估局部病变
  • 推荐颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟 FDG - PET/CT 等
  • 考虑胸部 CT
• Ⅱ - ⅣA 期
  • 首选盆腔 MRI 评估局部病变
  • 推荐颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟 FDG - PET/CT 等

各情况治疗及相关注意事项

临床分期治疗

• 非保留生育功能治疗
  • 检查及治疗相关原则
  • 辅助治疗相关情况
  • 特定情况治疗建议
• 保留生育功能治疗
  • 检查及治疗相关原则
  • 特定情况治疗建议
• 复发治疗
  • 检查及治疗相关原则
  • 考虑综合分子分析

偶然发现浸润性癌治疗

• 治疗原则
• 监测及检查相关内容

宫颈小细胞神经内分泌癌（NECC）治疗

• 治疗原则：顺铂（或不耐受时用卡铂）+ 依托泊苷，部分周期与放疗同步，部分周期在放疗后

脚注相关信息

CERV - 2A 脚注

• 多数推荐为 2A 类
• 涉及影像学、生育保留手术、评估和手术分期等原则

CERV - 3 脚注

• 多数推荐为 2A 类
• 涉及影像学、评估和手术分期、放疗原则等

其他脚注

• 涉及药物替代、治疗适用情况、检查方法等相关说明

子宫颈癌临床指南

影像学检查原则

随访与监测

• Ⅰ期
  • 非保留生育功能
    • 基于症状和复发性/转移性疾病的临床担忧进行影像学检查
    • 国际妇产科联盟（FIGO）IB3期或因高危因素需术后辅助放疗或放化疗的患者，治疗结束后3 - 6个月可进行颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（FDG - PET/CT）检查
  • 保留生育功能
    • 术后6个月考虑进行骨盆磁共振成像（MRI）检查，之后2 - 3年每年进行一次
    • 其他影像学检查基于症状和复发性/转移性疾病的临床担忧进行
• Ⅱ - Ⅳ期
  • 治疗结束后3 - 6个月内进行颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟FDG - PET/CT（首选）或胸部/腹部/骨盆CT检查
  • 治疗结束后3 - 6个月考虑进行骨盆MRI检查
  • 其他影像学检查基于症状和复发性/转移性疾病的临床担忧进行
• ⅣB期或复发
  • 进行适当的影像学检查（CT、MRI或FDG - PET/CT）以评估疗效或确定进一步治疗方案
• 首次治疗后FDG - PET/CT结果不确定时，考虑3个月后重复检查

疑似复发或转移

• 进行颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟FDG - PET/CT检查
• 考虑进行骨盆MRI检查

小细胞神经内分泌癌

• 额外影像学检查
  • 颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟FDG - PET/CT + 脑部MRI（首选）或胸部/腹部/骨盆CT + 脑部MRI
• 治疗反应评估
  • 若初始治疗为放化疗，首选颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟FDG - PET/CT ± 脑部MRI或胸部/腹部/骨盆CT ± 脑部MRI
  • 若使用新辅助化疗，在放化疗和近距离放疗前考虑重新评估以排除转移性疾病
• 监测
  • 首选颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟FDG - PET/CT ± 脑部MRI或胸部/腹部/骨盆CT ± 脑部MRI

评估和手术分期原则

子宫颈癌的切除类型及治疗适宜性

• 治疗分层
  • 根据指南按分期进行分层治疗
• 微浸润性疾病（FIGO IA1期且无淋巴血管间隙浸润[LVSI]）
  • 可采用锥形活检保守治疗以保留生育功能（切缘阴性），或在不需要或不相关时进行单纯子宫切除术
  • 锥形活检旨在整块切除子宫颈外口和子宫颈管，为病理学家提供无电外科伪影的完整、未碎片化标本，便于评估切缘状态
  • 若选择环形电切术（LEEP）治疗，标本不应碎片化，并应尽量减少切缘的电外科伪影
  • 锥形活检的形状和深度可根据肿瘤病变的大小、类型和位置进行调整
  • 建议在锥形活检顶点上方进行子宫颈管取样以评估残留疾病，孕期除外
• IA1期伴LVSI
  • 锥形切除术（切缘阴性）联合盆腔前哨淋巴结（SLN）定位/淋巴结清扫术是合理的策略
• IA2 - IB1期有生育保留需求的患者
  • 若符合保守手术标准，锥形切除术（切缘阴性）联合双侧盆腔SLN阴性或淋巴结清扫术是合理的策略
  • 标准包括切缘阴性的锥形活检、无LVSI、鳞状细胞癌（任何级别）或普通型腺癌（1级或2级）、肿瘤大小≤2 cm、LEEP/锥切深度≤10 mm、局部区域疾病影像学检查阴性（推荐MRI）
• 根治性阴道子宫颈切除术联合腹腔镜SLN定位或淋巴结清扫术
  • 为精心挑选的IA2期或IB1期病变（直径 < 2 cm）患者提供保留生育功能的选择
  • 切除子宫颈、1 - 2 cm上阴道和支持韧带，保留子宫体
• 腹式根治性子宫颈切除术
  • 是一种合理的保留生育功能的策略
  • 比阴道入路切除更多的宫旁组织，适用于部分IB1 - IB1期患者
• 根治性子宫切除术联合双侧盆腔SLN定位或淋巴结清扫术
  • 适用于FIGO IA2、IB1、IB2和部分IB3 - IIA1期且无生育保留需求的患者
  • 标准和推荐的手术入路为开腹手术
• 部分IA2 - IB1期符合保守手术标准的患者
  • 可采用单纯A型子宫切除术联合SLN定位或双侧盆腔淋巴结清扫术
• 侵袭性组织学类型（如胃型腺癌、透明细胞癌和小细胞神经内分泌癌）
  • 未对锥形切除术或单纯A型子宫切除术作为确定性治疗进行研究
• 腹主动脉旁淋巴结清扫术
  • 分期时通常清扫至肠系膜下动脉（IMA）水平，可根据临床和影像学检查结果调整清扫范围
• 卵巢保留或卵巢移位
  • 可行时应考虑将卵巢保留或移位至盆腔放疗边界外，以避免手术或放疗引起的绝经
• 晚期疾病（FIGO IIB期及以上）
  • 通常不采用子宫切除术治疗，美国大多数晚期疾病采用确定性放化疗治疗
  • 部分国家部分IIB期患者可采用 upfront根治性子宫切除术或新辅助化疗后行根治性子宫切除术
• 放疗后盆腔中央复发性或持续性疾病
  • 可考虑行盆腔脏器切除术
• 极少数情况下
  • 放疗/放化疗后有持续或复发性小体积子宫颈疾病（< 2 cm）且无转移性疾病的患者，可考虑行根治性子宫切除术而非盆腔脏器切除术

子宫颈癌前哨淋巴结定位

• SLN定位
  • 作为部分I期子宫颈癌手术管理的一部分，在全球妇科肿瘤实践中被考虑
  • 该技术可用于最大4 cm的肿瘤，但在小于2 cm的肿瘤中检测率和定位效果最佳
  • 直接向子宫颈注射染料或放射性胶体锝 - 99（⁹⁹Tc），通常在2或4个点注射
  • SLN通常位于髂外血管内侧、闭孔血管腹侧或闭孔间隙上部
  • 病理学家通常对SLN进行超分期，以提高微转移的检测率
• 成功SLN定位的关键
  • 遵循SLN算法，在定位失败的情况下进行侧方淋巴结清扫术，并切除任何可疑或明显增大的淋巴结

放疗原则

一般原则

• 外照射放疗（EBRT）
  • 基于CT的治疗计划和适形挡块被认为是EBRT的标准治疗方法
  • MRI是确定晚期肿瘤患者软组织和宫旁受累情况的最佳影像学检查方法
  • 未进行手术分期的患者，FDG - PET成像有助于确定淋巴结覆盖范围，术后可用于确认异常淋巴结是否切除
  • RT针对已知或疑似肿瘤受累部位进行
  • 推荐使用调强放疗（IMRT）技术以减少毒性
  • 常规使用图像引导放疗（IGRT）确保靶区覆盖和正常组织保护
• 近距离放疗
  • 是所有原发性子宫颈癌患者确定性放疗的关键组成部分
  • 采用腔内和/或组织间途径进行
• 同步化疗
  • 大多数接受EBRT治疗的子宫颈癌患者在EBRT期间同时给予含铂化疗，可联合或不联合免疫治疗
• 治疗时间
  • 治疗应在8周内完成以获得最佳效果

一般治疗信息

靶区

• 适形放疗中涉及的概念
  • 包括大体靶体积（GTV）、临床靶体积（CTV）、计划靶体积（PTV）、危及器官（OARs）、内部器官运动和剂量体积直方图（DVH）
  • 需要严格注意细节和可重复性，常规使用图像引导技术（如锥形束CT）确定每日内部软组织位置
• EBRT体积
  • 应覆盖肉眼可见的疾病（如有）、宫旁组织、子宫骶骨韧带、距肉眼可见疾病至少3 cm的阴道边缘、骶前淋巴结和其他有风险的淋巴结区域
  • 根据淋巴结状态调整放疗体积

外照射治疗信息

• EBRT技术
  • 使用多个适形野或调强容积技术（如IMRT/容积调强弧形治疗[VMAT]/断层放疗）进行治疗
  • IMRT是首选技术，可减少肠道和其他关键结构的剂量
  • 适形外照射疗法不应作为完整子宫颈患者中央疾病近距离放疗的常规替代方法
  • IMRT可减少急性和慢性胃肠道和血液学毒性
  • 部分病例可考虑在初始全盆腔放疗后进行宫旁加量照射
  • IMRT可采用同步整合加量（SIB）技术，在较短时间内给予肉眼可见阳性淋巴结疾病更高剂量，同时保护正常组织
  • 立体定向体放疗（SBRT）可用于孤立转移灶或再照射情况下的局限性疾病

外照射剂量处方方案

• 显微镜下淋巴结疾病的EBRT剂量
  • 约40 - 45 Gy（常规分割为每日1.8 - 2.0 Gy，若使用IMRT可考虑SIB）
  • 对于有限体积的肉眼可见未切除淋巴结，可考虑额外增加10 - 20 Gy的高度适形加量照射

完整子宫颈的确定性放疗

• EBRT剂量
  • 约45 Gy（40 - 50 Gy）
• 近距离放疗加量
  • 使用图像引导（首选）或A点剂量，额外增加28 - 40 Gy
  • 高危CTV（HR - CTV）总剂量（EBRT + 近距离放疗）D90（首选）≥85 Gy（等效剂量[EQD2]）或A点剂量

子宫切除术后辅助放疗

• 放疗范围
  • 至少覆盖阴道残端上3 - 4 cm、宫旁组织和紧邻的淋巴结区域
• 剂量
  • 标准分割下IMRT推荐剂量为45 - 50 Gy
  • 肉眼可见未切除淋巴结可考虑额外增加10 - 20 Gy的高度适形加量照射

术中放疗（IORT）

• 特殊技术
  • 在开放手术过程中向有风险的肿瘤床或孤立不可切除的残留疾病部位单次、高度聚焦地照射
  • 特别适用于先前放疗区域内复发的患者

再照射

• 技术
  • 包括IORT、腔内或组织间近距离放疗、SBRT、IMRT或质子治疗
  • 具体方案需根据目标、与关键器官的距离、先前放疗剂量、重叠程度和自上次放疗的时间间隔进行个体化定制

近距离放疗治疗信息

• 关键组成部分
  • 是原发性子宫颈癌患者确定性放疗的关键组成部分
  • 通常采用腔内途径，使用子宫内管和阴道柱状体
  • 对于更晚期疾病或肿瘤退缩不足的患者，组织间针可增加靶区剂量，同时减少正常组织剂量
  • MRI有助于确定残留肿瘤的几何形状
  • 极少数情况下，解剖结构或肿瘤几何形状不适合腔内近距离放疗的患者可采用组织间途径

近距离放疗剂量处方方案

• 点A剂量
  • 是最广泛使用的剂量参数，但存在局限性
  • 传统低剂量率（LDR）点A处方剂量为70 - 80 Gy
  • 早期疾病典型点A处方剂量为5.5 Gy × 5次，大肿瘤或反应不佳的肿瘤为6 Gy × 5次
• 组织间近距离放疗
  • 是一种先进技术，可在腔内近距离放疗不可行或解剖结构更适合时使用
  • 3D治疗计划可在CT和/或MRI上进行靶区和OARs的容积勾画
  • 剂量和分割取决于先前放疗剂量、靶体积和OAR剂量
• 图像引导近距离放疗
  • 有证据表明可改善预后并降低毒性
  • 目标是HR - CTV的EQD2 D90达到80 - 85 Gy，大疾病或反应不佳时目标为HR - CTV D90 ≥ 87 Gy
  • 正常组织剂量应根据已发表的指南进行限制

宫颈癌临床指南

概述

• 美国2024年预计诊断病例及死亡人数
• 不同种族发病率差异
• 全球发病率与死亡率
• 常见组织学类型及占比
• 发病因素：HPV感染、其他流行病学因素
• 筛查与预防：HPV检测、疫苗接种

诊断与检查

• 适用肿瘤类型
• 早期症状
• 诊断方法：宫颈细胞学、活检、锥切活检
• 检查项目：病史与体检、血液检查、影像学检查
• 特殊检查建议：戒烟咨询、HIV检测、膀胱镜与直肠镜检查、生育保留咨询

分期与手术原则

临床分期

• 2018 FIGO分期系统更新内容
• 淋巴结转移考虑因素
• LVSI对分期的影响

手术分期

• 病理评估要素：肿瘤部位、体积、组织学类型、浸润模式等
• 特殊评估系统：Silva系统、IECC
• 前哨淋巴结处理
• 其他影响因素
• 研究结论：手术分期与临床分期对无病生存期无差异

正常组织累积剂量限制指南

完整宫颈

• 各器官风险剂量建议：肠道、膀胱、直肠、股骨头、骨髓、脊髓、肾脏、十二指肠

术后宫颈

• 各器官风险剂量建议：肠道、膀胱、直肠、股骨头、骨髓、脊髓、肾脏、十二指肠、肛管直肠、股骨头、膀胱

近距离放疗

• 各器官理想剂量限制、最大剂量限制及ICRU点剂量

放射治疗原则

• 平衡正常组织毒性与肿瘤控制
• 部分病例可能无法满足所有限制
• 相关脚注说明

全身治疗

小细胞神经内分泌癌

• 放化疗
• 复发或转移疾病：一线治疗、二线或后续治疗

其他要点

• FDA批准生物类似药替代
• 药物不良反应
• 治疗方案选择考虑因素
• 联合治疗方案及分类
• 维持治疗
• 免疫治疗相关毒性管理
• 二线或后续治疗用药
• 特定患者推荐用药
• 特殊情况治疗建议

妇科肿瘤生存者原则

身体影响

• 治疗方式及毒性：手术、化疗、激素治疗、放疗、免疫治疗
• 长期并发症：手术粘连、化疗神经毒性、放疗纤维化等

心理社会影响

• 心理、财务、人际关系方面影响

临床处理

• 常规医疗护理
• 全面评估与检查
• 症状询问与专科转诊
• 放疗后阴道护理
• 激素治疗考虑
• 多学科沟通与协调
• 提供治疗总结与随访建议

额外指导

• NCCN相关指南参考

国际妇产科联盟（FIGO）手术分期

• 各阶段描述：IA、IB、II、III、IV期细分及标准

缩写词

• 各类医学术语缩写解释

NCCN证据与共识类别

• 类别1、2A、2B、3定义
• 偏好类别：首选、其他推荐、特定情况适用

宫颈癌临床指南

保守/保留生育功能的治疗方法

• 高度选择患者，充分咨询疾病风险及围产期问题，建议咨询生殖内分泌与不孕症专家
• 微浸润性疾病（FIGO IA1期无淋巴血管间隙浸润）：可行锥形切除术，首选冷刀锥切，若能满足切缘、定位和标本要求，LEEP也可接受，必要时行宫颈管搔刮（孕期除外）
• 部分IA2和IB1期患者：符合特定标准（如肿瘤直径<2cm、无淋巴血管间隙浸润等）可考虑保守手术联合盆腔淋巴结清扫或前哨淋巴结绘图

根治性宫颈切除术

• 适用于IA1 - IA2（有淋巴血管间隙浸润）、IB1（不符合保守手术标准）和部分IB2（病灶2 - 4cm）期患者
• 手术切除宫颈、阴道切缘和支持韧带，保留子宫体和底部，常伴腹腔镜盆腔淋巴结清扫，可联合或不联合前哨淋巴结绘图，部分患者可加行腹主动脉旁淋巴结清扫
• 小细胞神经内分泌癌、胃型宫颈腺癌和恶性腺瘤不适合该手术
• 阴道根治性宫颈切除术适用于病灶直径≤2cm患者；腹部根治性宫颈切除术适用于IB1期病灶，切除范围更广

非保留生育功能的治疗方法

• 手术分类系统：Querleu和Morrow手术分类系统描述根治性子宫切除术的切除程度和神经保留情况，包括简单/筋膜外子宫切除术（A类）、改良根治性子宫切除术（B类）和根治性子宫切除术（C类）
• 不同分期治疗选择：IA1期可选择锥切、简单/筋膜外子宫切除术或改良根治性子宫切除术；IA2、IB1、IB2和IIA1期首选根治性子宫切除术联合双侧盆腔淋巴结清扫（可联合或不联合前哨淋巴结绘图）；美国部分IB3期和多数IIA2及以上期患者首选根治性放化疗，国外部分IB3 - IIB期可选择根治性子宫切除术或新辅助化疗后行根治性子宫切除术；中央型复发或持续性宫颈癌可考虑盆腔脏器廓清术

淋巴结绘图与清扫

• 前哨淋巴结绘图：可减少早期宫颈癌患者盆腔淋巴结清扫需求，提高微小转移灶检出率，推荐考虑前哨淋巴结绘图算法，肿瘤直径<2cm效果更佳
• 腹主动脉旁淋巴结评估：IB - IIB期患者腹主动脉旁淋巴结受累与盆腔淋巴结转移、原发肿瘤大小和髂总淋巴结转移相关，推荐≥IB1期患者行腹主动脉旁淋巴结清扫

微创手术方法

• 传统观点：开放手术和微创手术（腹腔镜或机器人辅助）在根治性子宫切除术中的肿瘤学结局相当
• 近期研究：多项研究表明微创手术与较低的无病生存率和总生存率相关，患者应充分了解不同手术方法的肿瘤学风险和短期获益

病理学原则

• 病理评估：Silva分类系统用于HPV相关宫颈腺癌的分层，考虑淋巴血管间隙浸润、间质浸润和分化程度，可补充FIGO分期，有助于识别低风险患者，但需前瞻性研究证实
• Sedlis标准：用于指导辅助治疗决策的中间风险因素，包括间质浸润>1/3、毛细血管淋巴间隙受累或宫颈肿瘤直径>4cm，但复发风险因素可能不止于此

预后和预测生物标志物

• 检测意义：检测生物标志物对晚期或复发性宫颈癌患者的治疗选择至关重要，可指导治疗决策、监测疾病进展和检测复发
• 推荐检测及治疗方案
  • PD - L1：推荐检测，PD - L1阳性患者一线、二线或后续治疗可选择帕博利珠单抗联合化疗（±贝伐珠单抗）
  • 错配修复/微卫星不稳定：MSI - H/dMMR肿瘤二线或后续治疗首选帕博利珠单抗
  • 肿瘤突变负荷：推荐检测，TMB - H（≥10突变/兆碱基）肿瘤进展且无其他满意治疗选择时，二线或后续治疗首选帕博利珠单抗
  • NTRK基因融合：NTRK基因融合阳性患者可选择恩曲替尼或拉罗替尼
  • HER2：推荐HER2 IHC检测，HER2阳性（IHC3 +或2 +）肿瘤二线/后续治疗可选择德喜曲妥珠单抗

宫颈癌临床指南

RET基因融合

• 常见于甲状腺癌和非小细胞肺癌，其他实体瘤患者中发生率<1%
• 经前期全身治疗进展的患者预后差
• Libretto - 001试验评估selpercatinib疗效
  • 41例RET融合阳性实体瘤患者（非NSCLC和甲状腺癌）
  • ORR 44%，中位缓解持续时间24.5个月
• NCCN小组建议局部晚期或转移性宫颈癌患者考虑RET基因融合检测
• 推荐selpercatinib作为生物标志物导向的二线/后续治疗

HPV状态/p16

• 全球约80 - 90%宫颈癌为宫颈鳞癌，>90%与HPV相关
• 宫颈腺癌可与HPV相关或无关
• 腺鳞癌占约5 - 6%，临床结局似宫颈腺癌
• 推荐p16免疫组化和/或分子HPV分型确定HPV关联
• HR - HPV原位杂交更敏感特异
• 腺鳞癌p16免疫组化通常过表达
• 可使用其他免疫组化染色区分腺和鳞成分

HPV非依赖性腺癌

• 包括胃型、透明细胞型、中肾型和子宫内膜样型
• 胃型约占10 - 15%，与Peutz - Jeghers综合征相关
• 中肾型有中肾分化，GATA - 3和CD10免疫组化染色阳性
• 透明细胞癌占3 - 4%，可散发或与宫内DES暴露有关
• 子宫内膜样癌罕见，需排除原发性子宫内膜癌

初始治疗

• 早期宫颈癌治疗为手术或放疗
• 手术适用于早期、保留生育能力和小病灶
• IB3 - IVA期首选同步放化疗
• 腺癌治疗与鳞癌相似
• 绝经前患者盆腔放疗可考虑卵巢移位

重要III期临床试验

• 意大利研究：放疗与手术结局相同，联合治疗并发症率高
• 同步放化疗降低死亡风险30 - 50%
• 顺铂单药同步放化疗毒性较小
• 不耐受顺铂可选择卡铂或非铂类放化疗方案
• “全身巩固”治疗仅用于临床试验

早期疾病

• 治疗为手术或放疗，按FIGO分期分层
• 生育保留算法适用于IA、IB1和部分IB2期患者
  • 小细胞神经内分泌肿瘤、胃型腺癌等不推荐

IA1期疾病

• 推荐方案取决于锥切结果、生育意愿、手术可行性和LVSI情况
• 生育保留
  • 锥切±盆腔淋巴结清扫
  • 切缘阴性无LVSI可观察
  • 切缘阳性可重复锥切或根治性宫颈切除术
  • 有LVSI可根治性宫颈切除术+SLN mapping/盆腔淋巴结清扫等
• 非生育保留
  • 无LVSI且切缘阴性或不典型增生，筋膜外子宫切除术
  • 切缘癌阳性，改良根治性子宫切除术+SLN mapping/盆腔淋巴结清扫
  • 切缘不典型增生或癌阳性且无法手术，近距离放疗±盆腔外照射
  • 有LVSI，改良根治性子宫切除术+SLN mapping/盆腔淋巴结清扫
  • 切缘阴性无法手术或拒绝手术，观察

IA2期疾病

• 取决于生育意愿和手术可行性
• 生育保留
  • 根治性宫颈切除术和盆腔淋巴结清扫，可考虑SLN mapping
  • 切缘阴性且盆腔淋巴结阴性，锥切后观察
  • 无LVSI且符合保守手术标准，锥切+盆腔淋巴结清扫或SNL mapping
  • 有LVSI，根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫
• 非生育保留
  • 无LVSI且符合保守手术标准，筋膜外子宫切除术+盆腔淋巴结清扫
  • 有LVSI，改良根治性子宫切除术+双侧盆腔淋巴结清扫，可考虑SLN mapping
  • 无法手术或拒绝手术，盆腔外照射+近距离放疗

IB和IIA期疾病

• 治疗方式有手术、放疗或同步放化疗
• 治疗前可行PET/CT排除盆腔外疾病
• 推荐影像学评估

IB1期：生育保留

• 不符合保守手术标准的IB1期和部分IB2期，肿瘤≤2cm可考虑根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结清扫
• 2 - 4cm肿瘤需谨慎选择
• 小细胞神经内分泌癌、胃型腺癌等不适合生育保留手术

IB和IIA期：非生育保留

• IB1期（低风险）无LVSI且符合保守手术标准，筋膜外子宫切除术+盆腔淋巴结清扫
• IB1（不符合保守手术标准）、IB2和IIA1期，根治性子宫切除术+双侧盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结清扫
• IB3或IIA2期首选同步放化疗
• 有争议：辅助子宫切除术

晚期疾病

• 包括IIB - IVA期，现也包括IB3和IIA2期
• 推荐影像学评估
• 手术分期是一种选择
• 无淋巴结转移或仅盆腔疾病，盆腔外照射+同步含铂化疗+近距离放疗
• 腹主动脉旁淋巴结阳性，进一步检查，无远处转移则扩大野外照射+同步含铂化疗+近距离放疗
• 盆腔和腹主动脉旁淋巴结阳性，影像学检查，扩大野外照射+同步含铂化疗+近距离放疗
• 有远处转移，全身化疗±个体化外照射

转移性疾病

• 初始治疗常为含铂化疗
• 可考虑个体化外照射控制盆腔疾病和症状

辅助治疗

• 根治性子宫切除术后根据手术结果和疾病分期决定
• 无病理危险因素可观察
• 有病理危险因素，盆腔外照射±同步含铂化疗
• 高风险疾病（盆腔淋巴结阳性等），术后盆腔外照射+同步含铂化疗±阴道近距离放疗
• 不推荐新辅助化疗

监测

• 推荐根据复发风险和个人偏好进行监测
• 病史和体格检查定期进行
• 可考虑年度宫颈/阴道细胞学检查
• 随访影像学根据症状和临床关注决定
• 教育患者复发症状和健康生活方式
• 放疗患者可能有阴道狭窄和干燥，需性健康和阴道健康教育
• 宫颈癌幸存者有患第二癌风险

复发治疗

局部复发

• 活检证实后治疗
• 未接受过放疗或复发在放疗野外，肿瘤导向外照射+同步含铂化疗和/或近距离放疗，可考虑手术切除
• 放疗后中央盆腔复发，评估盆腔脏器清除术±术中放疗
• 非中央复发，外照射±同步含铂化疗、手术切除±术中放疗、全身治疗或最佳支持治疗

转移性疾病治疗

• 综合分子谱分析指导全身治疗
• 孤立远处转移可局部治疗±全身辅助化疗
• 多数远处转移患者选择临床试验、化疗或最佳支持治疗
• 化疗用于不适合放疗或脏器清除术患者
• 短程放疗可缓解骨转移等症状

宫颈癌系统治疗推荐

局部晚期宫颈癌放化疗

• 顺铂同步放化疗为IB3、II、III和IVA期首选
  • 降低死亡风险30%-50%
  • 改善无进展生存期和总生存期
• 不耐受顺铂者用卡铂
• 无顺铂和卡铂时，可选卡培他滨/丝裂霉素IV、吉西他滨、紫杉醇
• 帕博利珠单抗可用于FIGO 2014分期III - IVA期含铂同步放化疗

复发或转移性宫颈癌系统治疗

一线系统治疗

首选方案

• 帕博利珠单抗联合化疗±贝伐珠单抗，用于PD - L1阳性肿瘤
• 铂类（顺铂或卡铂）/紫杉醇联合贝伐珠单抗

其他推荐方案

• 单药：顺铂、卡铂、紫杉醇
• 含铂联合方案：顺铂/紫杉醇、卡铂/紫杉醇、拓扑替康/紫杉醇/贝伐珠单抗等

二线/后续系统治疗

首选免疫治疗

• 帕博利珠单抗，用于PD - L1阳性、MSI - H/dMMR或TMB - H肿瘤
• 替索单抗维多汀 - tftv，不限生物标志物状态
• 西米普利单抗

其他推荐化疗

• 贝伐珠单抗、紫杉醇等单药

特定情况下生物标志物导向治疗

• 纳武利尤单抗用于PD - L1阳性肿瘤
• 曲妥珠单抗德鲁替康用于HER2阳性肿瘤
• 塞尔帕替尼用于RET基因融合阳性肿瘤
• TRK抑制剂用于NTRK基因融合阳性肿瘤

放射治疗原则

• 用于局部晚期或手术不耐受者的根治性治疗
• 用于有病理危险因素者的辅助治疗

放射治疗计划

• CT模拟定位和适形挡铅及剂量计算为外照射标准
• FDG - PET用于确定淋巴结照射范围
• 强调IMRT和近距离放疗

宫颈癌临床指南

放射治疗

低剂量率（LDR）与高剂量率（HDR）对比

• 总体各阶段：LDR组5年总生存率（OS）、无病生存率（DFS）和局部控制率更好，但I和II期两组无差异，III期LDR组OS和DFS更好，但直肠并发症概率更高
• 治疗时间与剂量：LDR组中位随访时间70个月，HDR组33个月；HDR和LDR治疗患者的治疗中位持续时间和A点中位剂量非常相似

EMBRACE系列研究

• EMBRACE - I：收集FIGO 1B - IVA或IVB（限于L1 - L2间隙以下主动脉旁淋巴结转移）期患者数据，放化疗联合基于MRI的图像引导自适应近距离放疗（IGABT）可有效长期局部控制且各器官严重发病率有限
• EMBRACE - II：旨在提高局部、淋巴结和全身控制水平同时降低发病率，采用先进技术和剂量处方方案，研究正在进行中

放疗剂量与范围

• 总体建议：全盆腔初始放疗40 - 45 Gy使肿瘤缩小以利于腔内放置；小肿瘤近距离放疗和外照射放疗（EBRT）至A点总剂量至少80 Gy，大肿瘤建议85 Gy或更高；阴道下三分之一病变需治疗腹股沟淋巴结；治疗主动脉旁淋巴结疾病需仔细规划剂量
• 特殊情况：调强放疗（IMRT）在宫颈癌应用存在目标定义等问题；IMRT可降低急慢性胃肠道和血液学毒性；整个放疗疗程应在8周内完成；再照射技术需个体化

正常组织考量

• 急性影响：多数患者放疗会出现急性效应，如腹泻、膀胱刺激等，可通过药物和支持治疗缓解
• 晚期影响：可能导致膀胱、直肠、肠道和骨盆骨骼结构损伤，风险与多种因素有关；需平衡正常组织毒性和肿瘤控制风险

偶然发现的宫颈癌

检查

• 检查项目：包括病史和体格检查、血常规、肝肾功能检查；建议影像学检查如胸部X线、CT或PET/CT，MRI可排除肉眼残留疾病，IB1期或更小肿瘤患者影像学检查可选

治疗

• 无淋巴血管间隙浸润（LVSI）的IA1期：建议观察
• 有LVSI的IA1期、IA2/IB期或切缘阳性/肉眼残留疾病：根据手术切缘情况决定治疗方案，如切缘阳性且影像学无淋巴结疾病，建议盆腔放疗联合含铂化疗及个体化近距离放疗；切缘或影像学阴性的IA2期及以上肿瘤有多种治疗选择

宫颈小细胞神经内分泌癌

概述

• 发病率：占所有宫颈癌的1% - 1.5%，是宫颈癌的侵袭性组织学变异型
• 分类：小细胞神经内分泌癌（NEC）最常见，高分级神经内分泌肿瘤比低分级更普遍

初始检查

• 分期系统：采用FIGO分期系统描述患者特征和预后
• 治疗选择：局限于宫颈（≤4 cm）的肿瘤可选择根治性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术，术后辅助化疗或放化疗；＞4 cm的肿瘤可选择放化疗联合近距离放疗或新辅助化疗；局部晚期疾病首选放化疗联合近距离放疗，可加用化疗

病理原则

• 临床特征：临床侵袭性强，常与人乳头瘤病毒（HPV）相关，形态学类似肺癌神经内分泌癌
• 免疫组化：多数弥漫性p16阳性，但不能用于确定起源部位；对嗜铬粒蛋白、CD56和突触素可变阳性

全身治疗

• 早期疾病：根治性手术联合新辅助/辅助顺铂和依托泊苷化疗，可联合放疗
• 局部晚期或复发性疾病：顺铂和依托泊苷或拓扑替康、紫杉醇和贝伐珠单抗化疗
• 推荐方案：顺铂（或卡铂）/依托泊苷联合阿替利珠单抗、度伐利尤单抗联合顺铂（或卡铂）和依托泊苷、拓扑替康、紫杉醇和贝伐珠单抗联合方案

妊娠期宫颈癌

临床困境与决策

• 患者需根据疾病分期决定延迟治疗至胎儿成熟或立即治疗；延迟治疗者应剖宫产

治疗选择

• 早期疾病：可选择根治性宫颈切除术保留妊娠；也可选择根治性子宫切除术和淋巴结清扫术；选择放疗者可能需修改方案

药物反应

常见药物与反应类型

• 常见引起不良反应的药物：卡铂、顺铂、多西他赛、脂质体阿霉素和紫杉醇
• 反应类型：包括轻度输液反应和严重过敏反应，输液反应以紫杉醇常见，过敏反应以铂类药物常见

处理措施

• 严重反应：不应再次使用相关药物，除非经过敏专家或药物脱敏专家评估
• 轻度反应：再次给药建议脱敏方案，每次输液都需脱敏，建议在重症监护室进行

妇科癌症幸存者护理

治疗相关毒性

• 手术：可能导致粘连、疼痛、肠梗阻、泌尿或胃肠道并发症、盆底功能障碍和淋巴水肿等
• 化疗：可能导致神经毒性、心脏毒性、认知功能障碍和血液系统癌症等
• 放疗：可能导致长期并发症和后续癌症
• 免疫治疗：长期影响未知

幸存者护理建议

• 常规医疗护理：关注慢性病管理、心血管危险因素监测、疫苗接种和健康生活方式
• 评估与检查：全面记录病史，进行体格检查、影像学和实验室检查
• 特殊关注：关注性功能障碍、早绝经和不孕等问题；根据情况推荐专科治疗；与所有参与治疗的临床医生沟通协调；提供治疗总结和随访建议

最佳支持治疗

综合治疗方法

• 难治性全身癌症患者需要综合协调治疗，包括临终关怀、疼痛咨询和情感精神支持

总结

• 美国宫颈癌因筛查广泛使用而减少，发展中国家因缺乏筛查而增加；早期宫颈癌（I - II期）和III期患者有效治疗治愈率分别为80%和60%；HPV疫苗有望预防相关癌症

NCCN宫颈癌指南2025版更新内容

总体修订

• 纳入SHAPE试验数据，广泛修订指南，包括重新排序页码和脚注

临床分期与治疗

临床分期修订

• 新增IA1 - IB2（肿瘤≤4 cm）、IB3（肿瘤>4 cm）分期，划分局部晚期疾病（IIA - IVA）和转移性疾病（IVB）
• 调整IA1、IA2、IB1、IB2、IB3、IIA1、IIA2等分期相关内容

保守手术标准修订

• 深度浸润≤10 mm（LEEP/锥切）
• 局部区域无转移影像学阴性（推荐MRI）
• 肿瘤大小≤2 cm等多项标准

主要治疗方式调整

保留生育功能治疗

• IA2 - IB1期：锥切+前哨淋巴结（SLN） mapping或盆腔淋巴结清扫或SLN mapping
• IA1 - IA2伴脉管浸润：重复锥切或气管切除术+SLN mapping或盆腔淋巴结清扫等

不保留生育功能治疗

• IA1无脉管浸润：筋膜外A型子宫切除术
• IA1伴脉管浸润、IA2 - IB1、IB2、IIA1、IB3、IIA2等分期对应不同手术及放化疗方案

辅助治疗

• 盆腔淋巴结阳性、手术切缘阳性、宫旁阳性：外照射放疗（EBRT）+同步含铂化疗±阴道近距离放疗

复发治疗

• 局部/局部区域复发：无既往放疗或复发在既往放疗野外，对应不同处理方式

病理原则

• 鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌：增加额外分子检测和生物标志物相关内容，推荐HER2免疫组化检测等

初始检查与随访

初始检查

• I期非保留生育功能：推荐盆腔MRI，评估转移和盆腔残留疾病
• II - IVA期：盆腔MRI增强评估局部疾病范围

随访

• 盆腔MRI增强检查表述调整

评估与手术分期原则

切除类型与适用性

• 为有生育需求的IA2 - IB1期患者提供锥切+双侧盆腔SLN阴性或淋巴结清扫的策略
• 不同类型子宫切除术和气管切除术的适应证和意图修订

特殊情况处理

• 治疗相关绝经患者考虑卵巢保留或移位
• 特定情况下考虑根治性子宫切除术替代盆腔脏器切除术

放疗原则

一般原则

• 同步含铂化疗±免疫治疗在EBRT期间进行
• 治疗信息和剂量处方方案等多处修订

正常组织剂量约束

• 膀胱、直肠、股骨头最大剂量约束修订

系统治疗

放化疗

• 新增顺铂+帕博利珠单抗、卡铂+帕博利珠单抗方案，适用于不同FIGO分期

一线治疗

• 新增阿替利珠单抗+顺铂/紫杉醇+贝伐珠单抗、阿替利珠单抗+卡铂/紫杉醇+贝伐珠单抗方案

二线或后续治疗

• 替索单抗维多汀 - tftv升为1类推荐
• 调整其他推荐药物类别和适用情况

监测与随访

• 患者教育内容修订，包括复发症状、生活方式等多方面

小细胞神经内分泌癌

分期

• 新增IA1 - IB2（肿瘤≤4 cm）、IB3（肿瘤>4 cm）等分期

主要治疗

• IB3期：放化疗+近距离放疗（首选）

脚注与参考文献

脚注修订

• 多处脚注内容更新，涉及药物替代、适用情况说明等

参考文献

• 新增和更新多篇参考文献

宫颈癌临床指南

病理学原则

鳞状细胞癌

• 一般原则：是有基质浸润和/或外生性浸润的鳞状上皮肿瘤，占全球宫颈癌约80%-90%，多数与HPV相关，HPV非依赖性较晚发病且处于晚期
• 组织学：有浸润性和有角度的上皮巢，组织学类型包括角化型、非角化型等，非角化和基底样型常见于HPV相关肿瘤，HPV非依赖性通常为角化型

宫颈管腺癌

• 一般原则：是起源于转化区的腺形成肿瘤，有HPV相关和非相关类型，确定HPV状态很重要，大体表现多样
• 组织学亚型
• HPV相关腺癌：包括常见类型（约占75%）和黏液类型，Silva系统评估浸润模式分A、B、C三类
• HPV非相关宫颈管腺癌：包括胃型、透明细胞型等，各有特点

腺鳞癌

• 一般原则：有鳞状和腺分化的上皮肿瘤，占宫颈癌约5%-6%，临床结局与宫颈腺癌相似
• 组织学：鳞状和腺成分混合，鳞状成分有丰富糖原，腺成分常为常见HPV相关腺癌
• 免疫组织化学：p16通常过表达，其他染色可突出不同成分

宫颈神经内分泌癌

• 组织学描述：少见但侵袭性强，通常与HPV相关，形态类似肺癌，生长模式多样
• 免疫组织化学：小细胞型对多种神经内分泌标记物有不同阳性率，多数p16阳性

病理评估

• 手术方式：锥切术、子宫切除术等
• 评估内容：子宫、肿瘤、手术切缘、淋巴血管间隙浸润、其他组织器官受累、淋巴结等情况，以及推荐的分子检测和生物标志物检测

影像学原则

初始检查

• 非保留生育功能I期：根据情况推荐盆腔MRI、FDG - PET/CT等检查
• 保留生育功能I期：首选盆腔MRI，FIGO IB1 - IB3期可选择FDG - PET/CT等
• II - IVA期：盆腔MRI评估局部，FDG - PET/CT等评估转移

随访/监测

• I期：非保留生育功能根据症状检查，IB3期等特定情况可做FDG - PET/CT；保留生育功能考虑术后6个月及每年盆腔MRI
• II - IV期：治疗后3 - 6个月内做FDG - PET/CT等，可考虑盆腔MRI
• IVB期或复发：根据情况选择CT、MRI或FDG - PET/CT

疑似复发或转移

• FDG - PET/CT，可考虑盆腔MRI

小细胞神经内分泌癌

• 额外检查：FDG - PET/CT + 脑部MRI等
• 治疗反应评估：FDG - PET/CT ± 脑部MRI等
• 监测：FDG - PET/CT ± 脑部MRI等

评估与手术分期原则

切除类型与治疗适用性

• 微小浸润性疾病：IA1无LVSI可保守治疗，有LVSI可锥切加盆腔SLN映射/淋巴结清扫
• IA2 - IB1期保留生育功能：符合条件者可锥切加阴性SLN或淋巴结清扫，也可选择根治性阴道宫颈切除术
• 不保留生育功能：IA2、IB1等期可选择根治性子宫切除术，标准为开腹途径
• 其他情况：部分IA2 - IB1期符合条件者可简单子宫切除术，晚期、复发等情况有相应治疗方式

前哨淋巴结映射

• 适用于部分I期宫颈癌，注射染料或放射性胶体识别SLN，SLN常位于特定位置，需超分期检查

放射治疗原则

• 同步含铂化疗与外照射放疗，使用顺铂单药（不耐受时用卡铂）

监测与检查

• 影像学检查：按不同阶段和情况进行
• 塞德利标准（CERV - E）
• 定期细胞学检查可用于检测下生殖道发育异常和免疫功能低下患者，但检测复发价值有限，复发需活检证实，患者教育包括多方面内容

复发治疗

• 评估与手术分期原则（CERV - C）
• 放射治疗原则（CERV - D）
• 同步含铂化疗与外照射放疗，使用顺铂单药（不耐受时用卡铂）
• 全身治疗（CERV - F），可考虑综合分子分析

小细胞神经内分泌癌治疗

• 病理学原则（CERV - A）
• 影像学原则（CERV - B）
• 评估与手术分期原则（CERV - C）
• 放射治疗原则（CERV - D）
• 全身治疗（CERV - F）
• 同步含铂化疗与外照射放疗用顺铂（不耐受时用卡铂） + 依托泊苷，按周期给药

宫颈癌临床指南

前哨淋巴结映射评估与手术分期原则

• 成功关键：遵循前哨淋巴结算法，映射失败时行患侧淋巴结清扫，切除可疑或明显增大的淋巴结

手术治疗

子宫切除术

• 单纯子宫切除术（A 型）：适用于 IA1 - IB1 期符合保守手术标准者
• 改良根治性子宫切除术（B 型）：适用于部分 IA1 - IB1 期患者
• 根治性子宫切除术（C1 型）：用于局部疾病无明显转移者

保留生育功能手术

• 锥形切除术：适用于 IA1 - IB1 期符合保守手术标准者，保留子宫等
• 单纯宫颈切除术：适用情况同锥形切除术，切除部分宫颈
• 根治性宫颈切除术：适用于 IB1 期不符合保守标准及部分 IB2 期，对病灶大小有要求

局部复发性宫颈癌手术

• 肛提肌下盆腔脏器切除术
  • 前路、后路、全盆腔切除：用于中央盆腔复发等情况，切除范围不同
• 肛提肌上盆腔脏器切除术
  • 后路、全盆腔切除：适用于特定情况，有不同的切除和重建方式

放射治疗

一般原则

• 治疗计划：基于 CT 治疗计划和适形挡块用于体外照射（EBRT），MRI 用于确定软组织和宫旁受累情况，FDG - PET 用于定义淋巴结照射范围
• 照射部位：针对已知或可疑肿瘤受累部位，EBRT 照射盆腔及可能的主动脉旁区域
• 技术选择：IMRT 技术优先，以减少毒性，近距离放疗是主要治疗的关键组成部分
• 联合治疗：多数患者 EBRT 时联合含铂化疗，可加免疫治疗，治疗应在 8 周内完成

治疗信息

• 靶区体积：明确 GTV、CTV、PTV 等概念，EBRT 体积根据情况确定
• 体外照射
  • 技术：采用 IMRT/VMAT/断层放疗等，IMRT 优先，可减少毒性
  • 剂量：覆盖微小病灶约 40 - 45 Gy，可考虑追加剂量，SBRT 用于特定情况
• 近距离放疗
  • 方式：腔内和/或组织间照射，IA2 期可单独使用，部分情况用阴道圆柱近距离放疗
  • 剂量：点 A 是常用参数，有不同处方剂量，影像引导可改善结果

特殊情况放疗

• 子宫完整患者：EBRT 约 45 Gy，后用近距离放疗追加剂量
• 子宫切除术后辅助放疗：根据病理危险因素决定，覆盖特定区域，剂量 45 - 50 Gy
• 术中放疗：用于复发性疾病，单次高剂量照射
• 再照射：根据多种因素选择技术和确定剂量

正常组织累积剂量限制

• 不同器官有软、硬约束剂量推荐，需平衡毒性和肿瘤控制

系统治疗

小细胞神经内分泌宫颈癌

• 放化疗：顺铂 + 依托泊苷等方案
• 复发或转移性疾病
  • 一线治疗：多种首选和推荐方案
  • 二线或后续治疗：多种可选方案

妇科癌症幸存者原则

• 身体影响：手术、化疗、激素治疗、放疗和免疫治疗会导致急慢性毒性，涉及多系统

子宫颈癌临床指南

概述

• 流行病学：美国2024年预计新增13820例，死亡4360例；全球2020年约604127例，死亡341831例，85%发生在发展中国家
• 组织学类型：鳞状细胞癌（SCC）约占80%，腺癌（AC）约占20%，腺鳞癌（ASC）约占5% - 6%
• 病因：持续HPV感染是最重要因素，其他危险因素包括吸烟、多产等
• 筛查与预防：HPV检测可增加腺癌检出率，HPV疫苗可降低发病率

诊断与检查

• 适用范围：讨论鳞状细胞癌、腺鳞癌和腺癌，小细胞神经内分泌癌在相关章节讨论
• 症状：早期可能无症状，或有阴道水样分泌物、性交后出血等
• 诊断方法：宫颈细胞学或巴氏涂片、活检，必要时锥切活检
• 检查项目：病史和体格检查、血常规、肝肾功能检查；推荐影像学检查如盆腔MRI、FDG - PET/CT等；怀疑膀胱或直肠受累时行膀胱镜和直肠镜

子宫颈癌临床指南

概述

• 流行病学：美国2024年预计新增13820例，死亡4360例；全球2020年约604127例，死亡341831例，85%发生在发展中国家
• 组织学类型：鳞状细胞癌（SCC）约占80%，腺癌（AC）约占20%，腺鳞癌（ASC）约占5% - 6%
• 病因：持续HPV感染是最重要因素，其他危险因素包括吸烟、多产等
• 筛查与预防：HPV检测可增加腺癌检出率，HPV疫苗可降低发病率

诊断与检查

• 适用范围：讨论鳞状细胞癌、腺鳞癌和腺癌，小细胞神经内分泌癌在相关章节讨论
• 症状：早期可能无症状，或有阴道水样分泌物、性交后出血等
• 诊断方法：宫颈细胞学或巴氏涂片、活检，必要时锥切活检
• 检查项目：病史和体格检查、血常规、肝肾功能检查；推荐影像学检查如盆腔MRI、FDG - PET/CT等；怀疑膀胱或直肠受累时行膀胱镜和直肠镜检查；建议戒烟、HIV检测；考虑保留生育功能的选择

分期与手术原则

临床分期

• 依据2018 FIGO分期系统修订，IA期病变侧方范围不影响分期
• IB期分为IB1（最大直径＞5mm且≤2cm）、IB2（＞2cm且≤4cm）、IB3（＞4cm）
• 淋巴结转移考虑修订，IIIC期分为IIIC1（盆腔淋巴结）和IIIC2（腹主动脉旁淋巴结），淋巴血管间隙浸润（LVSI）不改变分期

手术分期与病理评估

• 病理评估要素：肿瘤部位、体积、组织学类型和分级、间质浸润、手术切缘状态、LVSI等
• 手术分期研究：Uterus - 11研究显示局部晚期宫颈癌手术分期与临床分期在无病生存方面无差异

保留生育功能的方法

• 微浸润癌（FIGO IA1无LVSI）：可行锥切，推荐冷刀锥切
• IA2和IB1期部分患者：符合条件且无LVSI者，可考虑保守手术加盆腔淋巴结清扫或前哨淋巴结 mapping
• 根治性宫颈切除术：适用于IA1 - IA2（有LVSI）、IB1（不符合保守手术）和部分IB2期患者

不保留生育功能的方法

• 子宫切除术分类：简单/筋膜外子宫切除术（A类）、改良根治性子宫切除术（B类）、根治性子宫切除术（C类）
• 不同分期治疗选择：IA1期可选择锥切、简单/筋膜外子宫切除术或改良根治性子宫切除术；IA2、IB1、IB2和IIA1期首选根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫；IB3、IIA2及以上分期在美国多首选根治性放化疗，国外部分病例可选择根治性子宫切除术或新辅助化疗后手术；中央型复发或持续性宫颈癌可考虑盆腔脏器廓清术

淋巴结 mapping 与清扫

• 前哨淋巴结 mapping
  • 作用：减少早期宫颈癌盆腔淋巴结清扫需求，检测低容量转移
  • 影响因素：腹腔镜、双示踪剂、免疫组化病理评估重要
  • 推荐：考虑前哨淋巴结 mapping 算法，直径＜2cm肿瘤效果最佳
• 腹主动脉旁淋巴结评估：IB1及以上分期推荐腹主动脉旁淋巴结清扫

微创手术方法

• 传统观点：曾认为腹腔镜和机器人根治性子宫切除术与开腹手术疗效相当
• 近期研究：多项研究显示微创手术与开腹手术相比，无病生存率和总生存率较低，患者应充分了解风险和潜在短期益处

心理社会影响

• 心理方面：抑郁、焦虑、恐复发、体像改变
• 经济方面：重返工作、保险担忧
• 人际方面：人际关系、性、亲密关系

临床处理

• 一般医疗护理：管理慢性病、监测心血管危险因素、提供疫苗接种、鼓励健康生活方式
• 评估与检查：全面记录病史、体格检查、必要的影像学和实验室检查，询问泌尿生殖症状
• 转诊建议：推荐转诊至物理治疗、盆底治疗、性治疗、心理治疗等专科
• 特殊处理：放疗后建议使用阴道扩张器和保湿剂；治疗相关绝经可考虑激素治疗
• 沟通与协调：与所有参与治疗的临床医生沟通协调，为患者提供治疗总结和随访建议

额外指导

• NCCN 痛苦管理指南
• NCCN 戒烟指南
• NCCN survivorship 指南

子宫颈癌临床指南

子宫颈腺癌的Silva分类系统

• 分层研究：对HPV相关和非HPV相关的I - IV期EAC手术切除患者进行分层，按IECC和Silva标准分类
• 研究结果：HPV相关EAC转移发生率与Diaz De Vivar等观察结果相似，非HPV相关EAC均为C类，该系统仅适用于HPV相关EAC
• 二元分类系统：分为低风险（无淋巴血管侵犯的A和B模式）和高风险（有淋巴血管侵犯的B模式和C模式）

Sedlis标准

• 标准内容：包括超过三分之一的间质浸润、毛细血管淋巴间隙受累、宫颈肿瘤直径超过4cm
• 不同组织学类型复发风险因素
  • 鳞状细胞癌：LVSI、肿瘤大小、DOI与复发相关
  • 腺癌：仅肿瘤大小≥4cm与复发相关，LVSI存在时风险更明显

预后和预测生物标志物

• 生物标志物重要性：指导晚期或复发性疾病治疗选择，预测疗效、毒性和生存情况
• 检测推荐：NCCN小组推荐综合分子谱分析

具体生物标志物及治疗推荐

• PD - L1
  • 检测推荐：FDA批准或CLIA认证实验室检测，用于复发、进展或转移性疾病
  • 治疗方案：pembrolizumab联合化疗等，NCCN推荐为一线治疗首选方案
• 错配修复/微卫星不稳定（dMMR/MSI - H）
  • 特征：dMMR肿瘤有独特遗传特征，MSI - H，免疫原性高
  • 治疗推荐：pembrolizumab作为二线或后续治疗首选方案
• 肿瘤突变负荷（TMB）
  • 定义：肿瘤基因组编码区体细胞突变总数
  • 治疗推荐：FDA批准或CLIA认证实验室检测，pembrolizumab用于TMB - H肿瘤二线或后续治疗
• NTRK基因融合
  • 发生率：约1%的实体瘤存在
  • 治疗药物：entrectinib和larotrectinib有效，FDA已批准
• HER2
  • 表达率：子宫颈癌中约2% - 6%
  • 检测推荐：HER2 IHC检测，不确定时行FISH检测
  • 治疗药物：曲妥珠单抗德鲁替康用于HER2阳性（IHC3 +或2 +）肿瘤二线/后续治疗
• RET基因融合
  • 发生率：<1%的实体瘤
  • 治疗药物：塞尔帕替尼用于RET基因融合实体瘤二线/后续治疗
• HPV状态/p16
  • HPV关联：约80% - 90%子宫颈癌为SCC，超90%与HPV相关；腺癌可与HPV相关或独立；腺鳞癌占约5% - 6%，临床结局类似腺癌
  • 检测方法：p16 IHC和/或分子HPV分型用于确定SCC的HPV关联；HR - HPV原位杂交（ISH）敏感且特异；PCR可确认HPV感染，但敏感性和特异性较低
• HPV独立腺癌
  • 类型：胃型（占10% - 15%，与Peutz - Jeghers综合征相关）、中肾型（有中肾分化，GATA - 3和CD10 IHC染色阳性）、透明细胞癌（占3% - 4%，可散发或与宫内己烯雌酚暴露有关）、子宫内膜样癌（约占1%，需排除原发性子宫内膜癌）

初始治疗

• 早期宫颈癌治疗为手术或放疗
• 手术适用于早期、保留生育能力和小病灶（如IA、IB1、IB2、部分IIA1期）
• IB3 - IVA期首选同步放化疗
• 腺癌治疗与鳞癌相似
• 绝经前患者盆腔放疗可考虑卵巢移位

重要III期临床试验

• 意大利研究：放疗与手术（±术后放疗）效果相同，但联合治疗并发症率高
• 随机临床试验：含铂同步放化疗用于IB3、II、III、IVA期，降低死亡风险30% - 50%
• 长期随访：含顺铂同步放化疗改善PFS和OS
• 副作用：放化疗有急性和长期副作用，单药顺铂放化疗毒性较小
• 不耐受情况：不耐受顺铂者可用卡铂或非铂类放化疗方案
• 系统巩固：仅用于临床试验

各期治疗推荐

• IA1期
  • 生育保留：锥切±盆腔淋巴结清扫，切缘阴性无LVSI可观察；切缘阳性可重复锥切或根治性宫颈切除术；有LVSI可行根治性宫颈切除术+SLN映射/盆腔淋巴结清扫或锥切+腹腔镜盆腔SLN映射/淋巴结清扫
  • 非生育保留：无LVSI且切缘阴性或不典型增生，行筋膜外子宫切除术；切缘癌阳性，行改良根治性子宫切除术+SLN映射/盆腔淋巴结清扫；切缘不典型增生或癌阳性且无法手术，行近距离放疗±盆腔外照射；有LVSI，行改良根治性子宫切除术+SLN映射/盆腔淋巴结清扫；切缘阴性无法手术或拒绝手术，观察
• IA2期
  • 生育保留：根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫，可考虑SLN映射；切缘阴性且盆腔淋巴结阴性，锥切后观察；无LVSI且符合保守手术标准，可行锥切+盆腔淋巴结清扫或SNL映射；有LVSI，行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫
  • 非生育保留：无LVSI且符合保守手术标准，行筋膜外子宫切除术+盆腔淋巴结清扫；有LVSI，行改良根治性子宫切除术+双侧盆腔淋巴结清扫，可考虑SLN映射；无法手术或拒绝手术，行盆腔EBRT+近距离放疗
• IB和IIA期
  • 治疗方式：手术、放疗或同步放化疗
  • 检查方法：治疗前PET/CT扫描排除盆腔外疾病；FDG - PET/CT评估转移性疾病，盆腔MRI评估局部疾病范围；手术分期是晚期宫颈癌患者的选择之一
  • IB1期生育保留：根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫，肿瘤2 - 4cm需谨慎选择；小细胞神经内分泌癌、胃型腺癌等不适合生育保留手术
  • IB和IIA期不保留生育：IB1低风险时筋膜外子宫切除术；其他情况根治性子宫切除术；IB3或IIA2期首选同步放化疗
• 晚期疾病（IIB - IVA期，现也包括IB3和IIA2期）
  • 推荐影像学评估
  • 手术分期是一种选择
  • 无淋巴结转移或仅盆腔疾病：盆腔外照射+同步含铂化疗+近距离放疗
  • 腹主动脉旁淋巴结阳性：无远处转移则扩大野外照射+同步含铂化疗+近距离放疗；有远处转移，全身化疗±个体化外照射
• 转移性疾病：初始治疗常为含铂化疗；可考虑个体化外照射控制盆腔疾病和症状

辅助治疗

• 根治性子宫切除术后根据手术结果和疾病分期决定
• 无病理危险因素可观察
• 有病理危险因素，盆腔外照射±同步含铂化疗
• 高风险疾病（盆腔淋巴结阳性等），术后盆腔外照射+同步含铂化疗±阴道近距离放疗
• 不推荐新辅助化疗

监测

• 推荐根据复发风险和个人偏好进行监测
• 病史和体格检查定期进行：前2年每3 - 6个月1次，后3 - 5年每6 - 12个月1次，之后每年1次
• 可考虑年度宫颈/阴道细胞学检查
• 随访影像学根据症状和临床关注决定
• 教育患者复发症状和健康生活方式
• 放疗患者可能有阴道狭窄和干燥，需性健康和阴道健康教育
• 宫颈癌幸存者有患第二癌风险

复发治疗

• 局部复发：活检证实后治疗；未接受过放疗或复发在放疗野外，肿瘤导向外照射+同步含铂化疗和/或近距离放疗，可考虑手术切除；放疗后中央盆腔复发，评估盆腔脏器清除术±术中放疗；非中央复发，外照射±同步含铂化疗、手术切除±术中放疗、全身治疗或最佳支持治疗
• 转移性疾病治疗：综合分子谱分析指导全身治疗；孤立远处转移可局部治疗±全身辅助化疗；多数远处转移患者选择临床试验、化疗或最佳支持治疗；化疗用于不适合放疗或脏器清除术患者；短程放疗可缓解骨转移等症状

宫颈癌临床指南

生育保留手术

适用阶段

• IB1期不符合保守手术标准及部分IB2期，肿瘤≤2cm
• 2 - 4cm肿瘤需谨慎选择

手术方式

• 根治性宫颈切除术和盆腔淋巴结清扫术，可联合或不联合腹主动脉旁淋巴结清扫术
• 考虑前哨淋巴结绘图

非生育保留手术

IB1 - IIA1期

• 低风险、无淋巴血管间隙浸润且符合保守手术标准：筋膜外子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术
• 不符合保守手术标准的IB1、IB2和IIA1期：根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术，可联合或不联合腹主动脉旁淋巴结清扫术
• 考虑前哨淋巴结绘图

IB3 - IIA2期

• 推荐根治性放化疗（1类推荐）
• 根治性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术，可联合或不联合腹主动脉旁淋巴结清扫术（2A类推荐）

晚期疾病治疗

适用阶段

• 传统包括IIB - IVA期，现部分医生将IB3和IIA2期纳入

治疗方式

• 放射治疗：盆腔外照射放疗联合顺铂化疗和近距离放疗（1类推荐）；扩展野外照射放疗联合顺铂化疗和近距离放疗（适用于腹主动脉旁淋巴结阳性患者）
• 化疗：顺铂单药或卡铂（不耐受顺铂时首选）；顺铂/氟尿嘧啶，每3 - 4周一次
• 免疫治疗：帕博利珠单抗可联合放化疗用于FIGO 2014 III - IVA期患者

转移性疾病治疗

一线治疗

• 含铂化疗
• 个体化外照射放疗

局部治疗

• 手术切除联合或不联合外照射放疗
• 局部消融治疗联合或不联合外照射放疗
• 外照射放疗联合或不联合化疗

全身治疗

• 临床试验
• 化疗
• 最佳支持治疗

辅助治疗

中危患者

• 术后盆腔外照射放疗（1类推荐）
• 可联合或不联合含铂化疗（2B类推荐）

高危患者

• 术后盆腔外照射放疗联合含铂化疗（1类推荐）
• 可联合或不联合阴道近距离放疗

随访与监测

随访频率

• 前2年每3 - 6个月一次
• 后3 - 5年每6 - 12个月一次
• 之后每年一次

监测项目

• 病史和体格检查
• 宫颈/阴道细胞学检查
• 影像学检查（根据症状和临床情况选择）

复发治疗

局部复发

• 放疗和/或化疗
• 手术

远处复发

• 临床试验
• 化疗
• 最佳支持治疗

全身治疗推荐

局部晚期宫颈癌放化疗

• 含铂化疗联合放疗（顺铂单药首选）
• 帕博利珠单抗可联合放化疗用于FIGO 2014 III - IVA期患者

复发或转移性宫颈癌全身治疗

一线治疗

• 帕博利珠单抗联合化疗，可联合或不联合贝伐珠单抗（1类推荐）
• 铂类化疗（顺铂或卡铂）/紫杉醇联合贝伐珠单抗（1类推荐）
• 卡铂/紫杉醇（1类推荐，适用于既往接受过顺铂治疗患者）

其他推荐方案

• 顺铂单药
• 卡铂单药
• 紫杉醇单药
• 铂类联合方案（顺铂/紫杉醇、卡铂/紫杉醇、拓扑替康/紫杉醇/贝伐珠单抗等）

复发性或转移性宫颈癌的二线/后续系统治疗选择

二线及后续治疗现状

• 一线治疗进展后二线及以上化疗效果有限，缓解率低，中位无进展生存期约3 - 6个月

优选的二线/后续治疗方案

帕博利珠单抗（Pembrolizumab）

• 适用于PD - L1阳性、化疗后进展的复发或转移性宫颈癌患者

替索单抗维汀（Tisotumab vedotin - tftv）

• 多项试验显示对预处理后的复发/转移性宫颈癌有临床意义和持久活性，FDA加速批准用于化疗后进展患者
• NCCN指南推荐为化疗后进展的复发/转移性宫颈癌优选治疗方案，不考虑生物标志物状态

西米普利单抗（Cemiplimab）

• 对宫颈癌有抗肿瘤活性，3期试验显示中位总生存期和无进展生存期显著长于化疗组
• 2024版NCCN指南将其列为优选的二线/后续治疗方案

其他推荐的二线/后续化疗方案

• 包括贝伐珠单抗、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇等单药化疗

特定情况下有用的生物标志物导向二线/后续治疗

纳武利尤单抗（Nivolumab）

• 用于PD - L1阳性肿瘤，从优选二线或后续治疗方案调整至“特定情况下有用”类别

曲妥珠单抗德鲁替康（Trastuzumab deruxtecan）

• 用于HER2阳性肿瘤（IHC 3 +或2 +），NCCN指南列为2A类特定情况下有用的二线/后续治疗方案

塞尔帕替尼（Selpercatinib）

• 用于RET基因融合阳性肿瘤，NCCN小组推荐为生物标志物导向的二线/后续治疗

TRK抑制剂

• 拉罗替尼和恩曲替尼用于NTRK基因融合阳性肿瘤，证据类别从2B改为2A

放射治疗原则

放疗应用场景

• 作为局部晚期或手术不耐受患者的根治性治疗
• 作为有病理危险因素患者根治性子宫切除术后的辅助治疗

放疗计划制定

技术手段

• CT模拟定位结合适形挡铅和剂量计算是外照射标准治疗
• 推荐IMRT技术以减少毒性
• 图像引导放疗（IGRT）确保靶区覆盖和正常组织保护
• 近距离放疗是重要组成部分，可与外照射联合
• 立体定向体部放疗（SBRT）可用于孤立转移灶

剂量与分割

• 不同分期和肿瘤情况有不同剂量推荐，如早期疾病点A处方剂量、大肿瘤或反应差者剂量等
• 低剂量率（LDR）和高剂量率（HDR）近距离放疗效果对比及特点

研究与规范

• EMBRACE - I等研究推动图像引导自适应近距离放疗发展
• EMBRACE - II研究目标及治疗方案

放疗相关问题

• IMRT存在靶区定义、毒性等问题待验证
• 限制骨髓受照体积对同步化疗患者重要
• IMRT可降低急性毒性，剂量递增IMRT可治疗腹主动脉旁淋巴结疾病

正常组织考虑

• 放疗需考虑对直肠、膀胱等周围关键结构影响
• 急性和晚期副作用及处理
• 避免治疗相关绝经的方法
• 确定放疗剂量和体积需考虑患者相关情况

偶然发现的宫颈癌

检查

• 病史、体格检查、血常规、肝肾功能检查
• 推荐影像学检查，IB1期或更小肿瘤影像检查可选

治疗

• 不同分期和手术切缘情况有不同治疗建议，如观察、盆腔放疗、同步放化疗等

宫颈小细胞神经内分泌癌

概述

• 神经内分泌肿瘤异质性高，宫颈小细胞神经内分泌癌少见但侵袭性强

初诊检查与治疗

• 采用FIGO分期系统
• 不同肿瘤大小和分期有不同治疗方案，如手术、化疗、放化疗等

子宫颈癌临床指南

神经内分泌癌（NECC）

• 病理特征：临床侵袭性强，常与HPV相关，形态学类似肺癌，免疫组化特征包括嗜铬粒蛋白、CD56、突触素等可变阳性，多数p16弥漫阳性
• 治疗原则：早期采用根治性手术+新辅助/辅助化疗；局部晚期或复发采用化疗或放化疗

子宫颈癌与妊娠

• 临床困境：孕期最常见妇科恶性肿瘤，多为I期，需多学科治疗
• 治疗决策：患者需决定延迟治疗至胎儿成熟或立即治疗；延迟治疗者应剖宫产
• 特殊治疗考虑：早期患者可选择根治性宫颈切除术保留妊娠；也可选择根治性子宫切除术和淋巴结清扫术；选择放疗者可能需修改方案

药物不良反应

• 常见药物：卡铂、顺铂、多西他赛、脂质体阿霉素和紫杉醇
• 不良反应类型：轻度输注反应（以紫杉醇常见）和严重过敏反应（以铂类药物常见）
• 处理原则：严重反应不应再次使用相关药物，除非经过敏专家评估；轻度反应再次给药建议脱敏方案，每次输液都需脱敏，建议在重症监护室进行

妇科癌症幸存者护理

• 治疗相关毒性：手术可能导致粘连、疼痛等；化疗可能导致神经毒性等；放疗可能导致长期并发症；免疫治疗长期影响未知
• 长期健康管理：关注慢性病管理、心血管危险因素监测、疫苗接种和健康生活方式
• 心理社会支持：关注性功能障碍、早绝经和不孕等问题；根据情况推荐专科治疗；与所有参与治疗的临床医生沟通协调；提供治疗总结和随访建议

最佳支持治疗

• 综合协调方法：难治性全身癌症患者需要综合协调治疗，包括临终关怀、疼痛咨询和情感精神支持

总结

• 美国发病率趋势：因筛查广泛使用而减少
• 发展中国家现状：因缺乏筛查而增加
• 治疗效果：早期宫颈癌（I - II期）和III期患者有效治疗治愈率分别为80%和60%
• HPV免疫接种希望：有望预防相关癌症